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Dr. Laura Labriola Service de Néphrologie Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain Bruxelles Démarche raisonnée devant une Insuffisance.

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1 Dr. Laura Labriola Service de Néphrologie Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain Bruxelles Démarche raisonnée devant une Insuffisance rénale aiguë

2 This disease seems in general to come on suddenly" John Abercombie Médecin et philosophe écossais "The peculiar symptom is a sudden diminution of secretion of urine, which soon amounts to a complete suspension of it. The affliction is probably at first considered as retention; but the catheter being employed, the bladder is found to be empty… After several days, the patient begins to talk incoherently and shows tendency to stupor. This increases gradually to coma, which in a few days more is fatal. Abercombie J, "Observations on ischuria renalis"

3 Le néphron : unité fonctionnelle rénale Débit sanguin rénal 1 litre/min = 1440 litres/jour Débit de filtration glomérulaire 180 litres durine primitive/jour = 7.5 litres/h = 125 ml/min Réabsorption tubulaire 99% de lurine primitive Elimination de litres deau/jour Elimination ad mmol de NaCl/jour Elimination de litres deau/jour Elimination ad mmol de NaCl/jour

4 Démarche raisonnée devant une Insuffisance rénale aiguë 1.Définition 2.Epidémiologie et mortalité 3.Insuffisance rénale en salle d'urgences: démarche diagnostique raisonnée 4.Gestion / traitement 5.Une des trois causes les plus fréquentes - contraste

5 Insuffisance rénale aiguë: définition > 35 définitions dIRA dans la littérature!!! ("acute renal failure", "acute renal insufficiency", "acute renal injury", etc etc etc) Définitions basées sur : –Une élévation aiguë de la créatinine ou de lurée sériques (reflétant une baisse du DFG) –Une baisse du débit urinaire (oligurie/anurie) –La nécessité dune épuration extra-rénale Nécessité dune définition consensuelle!

6 Classifications RIFLE et AKIN "Acute kidney injury" (AKI)

7 Classifications RIFLE et AKIN En pratique: toute élévation aiguë de créatinine par rapport à sa valeur de base!

8 Insuffisance rénale aiguë à l'hôpital et mortalité Nash, Am J Kidney Dis admissions: IRA chez 322 patients (7,2%)

9 Insuffisance rénale aiguë à l'hôpital et mortalité Nash, Am J Kidney Dis 2002

10 Insuffisance rénale aiguë et mortalité à l'hôpital Nash, Am J Kidney Dis 2002

11 Insuffisance rénale aiguë et mortalité à l'hôpital 9210 patients with two or more serum creatinine (SCr) determinations Relative increases from baseline to peak SCr concentration during hospitalization Adjustement for age, gender, diagnosis-related group (DRG) weight, chronic kidney disease (CKD) status, and ICD- 9-CM codes for respiratory, gastrointestinal, malignant, and infectious diseases Majoration de la créatinine sérique de >0.3 mg/dl risque de décès multiplié par 4 Linsuffisance rénale aiguë est un facteur de risque indépendant de mortalité! Chertow, J Am Soc Nephrol 2005

12 Insuffisance rénale aiguë et mortalité à long terme Lafrance JF; J Am Soc Nephrol patients avec IRA à l'hôpital. Exclusion si Si MDRD < 30 ml/min/1,73 m² ou besoin de dialyse; suivi à partir du 90e j après sortie IRA définie selon classification AKIN p/rap créat 3 mois avant hospit: IRA vs. pas d'IRA Ajustement pour âge, sexe, race, 11 comorbidités, médicaments, diagnostics pdt hospit, ventilation mécanique, MDRD à la sortie End points: mortalité de toute cause

13 Que faire devant une IRA?

14 Première question: existe-t-il un risque vital à court terme? Hyperkaliémie menaçante (>6,5 mmol/l)? Œdème pulmonaire (et anurie)? Choc? …. USI Acidose métabolique sévère (<12 mmol/l)? Epuration extra-rénale urgente!

15 Deuxième question: quel est le statut volémique ? Est-il en INFLATION ou en DEPLETION poids poids jugulaires saillantes veines périph. plates HTA hypotension, + marquée en orthostatisme oedèmes pli cutané persistant galop tachycardie crépitants pulm. extrémités cyanosées Stop IEC/sartans /AINS = accentuation de lhypoperfusion rénale!

16 Troisième question: IRA ou IRC ? … ou IRA sur IRC ? Anamnèse: (Nycturie et polydipsie anciennes,..) Bilans biologiques antérieurs ? Hb basse, calcémie basse, PTH élevée Taille des reins à l écho < 10 cm … signes évocateurs de problème ancien

17 Démarche étiologique IRA pré-rénale = hypoperfusion IRA post-rénale = obstacle IRA « rénale » = IRA parenchymateuse

18 Quatrième question: existe-t-il une obstruction ? L obstacle doit être bilatéral (ou unilatéral si rein anatomiquement ou fonctionnellement unique) Y songer tout particulièrement - chez le patient âgé - avec ATCD prostatiques/ gynéco/ chir abdo - si anurie Diagnostic: - parfois à portée de main !!!! (globe) - écho:.dilatation des cavités: habituellement "virtuelles".piège: « hypotonie » (post-TP, Bricker,…) A réaliser au plus tard dans les 24 premières heures!

19 Obstacle = drainage - idéalement en salle d'urgences!- Globe = sondage vésical Obstacle sus-vésical (p. ex rein unique avec lithiase urét): sonde(s) urétérales (JJ) ou néphrostomie percutanée ! Polyurie osmotique après levée d obstacle: hydrater ! La dilatation peut manquer au début ! La présence d'une diurèse n'exclut en rien l'obstacle ! Macrohématurie = caillots = risque d'obstacle

20 Cinquième question: existe-t-il une hypoperfusion rénale ? Rein fonctionnel mais insuffisamment perfusé Baisse réelle du vol plasmatique (hypovolémie absolue) –Déshydratation (fièvre, pertes digestives) –Hémorragie –Syndrome néphrotique –3 e secteur (occlusion…) –Diurétiques Baisse de la pression artérielle (hypovolémie relative) –Bas débit cardiaque –Vasodilatation artérielle: cirrhose, sepsis !! Surtout si altération de mécanismes de compensation: prise dAINS, IECA/ARB, IRC sous-jacente

21 Eléments suggérant une IRA pré-rénale: Examen clinique: hypoTA (orthostatisme!), tachycardie, hypoperfusion périphérique, pli cutané … !! signes d'hypervolémie si bas débit cardiaque Biologie sanguine: urée/créatinine > 40, hyperuricémie, hémoconcentration (si hypovolémie absolue) Rx thorax Biologie urinaire: idem si hypovolémie absolue ou relative! –NaU < 20 mmol/L –EF Na < 1% (EF Na = [U/Pna]/[U/Pcréat]) –EF urée < 30% (utile si diurétiques!)

22 Diagnostic dIRA pré-rénale sur hypovolémie absolue = Récupération rapide après volémisation!

23 IRA organique IRA pré-rénale IRA post-rénale IRA « parenchymateuse »

24 Atteintes organiques au cours de lIRA Glomérules Vaisseaux Interstitium Tubules 4 parties histologiques distinctes et fonctionnellement importantes dans le rein

25 Atteintes organiques au cours de lIRA Glomérulonéphrites Glomérulonéphrites prolifératives Lésions vasculaires Maladie des embols de cholestérol Microangiopathies thrombotiques Syndrome des antiphospholipides Néphrite interstitielle aiguë Immune: Sjögren, sarcoïdose,… Allergique: médicaments Infectieuse: Hantaan, leptospirose,… Nécrose tubulaire aiguë Ischémique: hypovolémie sévère ou prolongée, contraste Toxique Septique Microhématurie dysmorphique (avec cylindres) Protéinurie importante Parfois signes extra- rénaux Epidémio Biologie Souvent signes extra- rénaux Sédiment pauvre Protéinurie modérée (Signes extra-rénaux) Sédiment pauvre Protéinurie modérée Epidémio

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27 -AA: Causes de déshydratation? Médicaments? Contraste? Anurie? Colique néphrétique? Lombalgies bilat? Signes de maladie de système? Voyages? - Examen clinique VOLEMIE: hypo ou hyper SIGNES EXTRA-RENAUX: purpura, urticaire, livedo, arthrite, hémorragies, fièvre - Bio courante: cofo, CRP, iono, acide urique, protéines -2 sédiments urinaires (prot, densité, sédiment) -iono urinaire (protéines, urée, créat, Na, K) avant éventuel Lasix -Echo reins: taille? dilatation cavités? Flux vaisseaux si Doppler En résumé: bilan face à une IRA

28 Démarche raisonnée devant une Insuffisance rénale aiguë 1.Définition 2.Epidémiologie et mortalité 3.Insuffisance rénale en salle d'urgences: démarche diagnostique raisonnée 4.Gestion / traitement 5.Une parmi les 3 causes les plus fréquentes - contraste

29 Na urinaire basNa urinaire haut Na urinaire basNa urinaire haut 40 mmol/l 40 mmol/l en labsence de diurétiques en labsence de diurétiques pré-rénal? nécrose tubulaire / NIA? pré-rénal? nécrose tubulaire / NIA? essai de remplissage-si hypervolémie (NaCl 0,9%) Lasix (NaCl 0,9%) Lasix pas de Lasix sauf -réduire apports K, hypervolémie (subOAP) (500 ml + diurèse) Si sédiment actif (hématurie) et/ou protéinurie +++ appeler directement le néphrologue Si sédiment urinaire pauvre

30 Suivi à l'étage Poids/24 h TA C - D Diurèse - bilan IN-OUT/24 h Biologie tous les jours!! Guetter complications: hyperkaliémie, hypervolémie Causes décès rein = infection = TVP et embolie pulmonaire,... Donc: kiné respi, mobilisation,... Adapter doses des médicaments à linsuffisance rénale IRA à l hôpital

31 -A proscrire:- AINS - metformine - spironolactone - A utiliser si nécessaire MAIS avec prudence: - Dosages réguliers et -aminoglucosides suivi fonction rénale - vancomycine - Dosages et suivi f hépatique - cyclosporine - tacrolimus - ! Polyvasculaires - IEC, sartans Gestion des médicaments en cas d'IR: attention!!!

32 Dose d entretien réduite en IR cardio : sotalol33 % aténolol50 % acébutolol50 % gastro anti H2 50 % domperidone66 % anticoagulants héparines BPM 66 % rhumato colchicine50 % allopurinol 50 % méthotrexate 50 % anti-infectieux acyclovir33 % quinolones 50-75% SNC codéine-morphine66 % Clearance ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)

33 Usage de diurétiques de l'anse (furosemide) En théorie: - Pour transformer une NTA oligurique en une NTA non oligurique ….. meilleur pronostic? - Pour faciliter la gestion de la volémie ….. si surcharge - Pour leur effet néphroprotecteur (moins de consommation O2 par anse Henle, lavage detritus tubulaires, >action prostaglandines) MAIS: - pas d'efficacité prophylactique (inefficaces voire dangereux) - mortalité à l'hôpital - risque de prise en dialyse PAS de différence - nombre de séances de dialyse p/rap au placebo!! - récupération rénale IRA à l hôpital

34 Usage de diurétiques de l'anse (furosemide) OUI, seulement si le but est de faciliter:. la gestion de la balance hydrosodée. la ventilation mécanique KDIGO; Kidney Int Supp 2012 IRA à l hôpital

35 Hémodialyse aiguë Quand? -Hypervolémie ++ (…OAP, oligoanurie malgré Lasix) -K > 6 ou en hausse rapide, malgré mesures classiques (ECG!) -stop apport K+ (Hartmann, régime pauvre en K) -Kayexalate de sodium ou de calcium 3 x 15 g/j p. os ou lavement -glucose 30 % 100 cc + 10 U AR (effet rapide mais temporaire) -NaHCO3 50 mmol (si bicarbonate < 18 mmol/l) -créatinine et urée: critères relatifs (sauf urée > 300 mg/dl et/ou créatinine > 8 mg/dl) IRA à l hôpital IRA à l hôpital

36 Démarche raisonnée devant une Insuffisance rénale aiguë 1.Définition 2.Epidémiologie et mortalité 3.Insuffisance rénale en salle d'urgences: démarche diagnostique raisonnée 4.Gestion / traitement 5.Une parmi les 3 causes les plus fréquentes - produit de contraste

37 J Créat. sér. (mg/dl) Homme 76 ans, diabétique, HTA sous énalapril, créat 1,8 md/dl (MDRD 18 ml/min) stable 18 mois Coro

38 Maioli M, Circulation 2012 La néphropathie sur PCI n'est pas toujours une simple perturbation biologique bénigne… 18,6% des IRA

39 Score prédictif dIRA induite par les produits de contraste iodés (PCI) Facteur de risque Score Age > 754 Diabète 3 PA systolique 1h et requérant 5 support inotrope ou ballon intra-aortique Hypoperfusion rénale sévère5 GFR40 – 60 ml/min 2 20 – 39 ml/min4 < 20 ml/min6 Volume de PCI 1/100 ml Mehran R; J Am Coll Cardiol 2004 Total du score Risque dIRA (%) Risque de dialyse (%) 2 – – – >

40 Mécanisme de lIRA induite par les PCI PCI Hypoxie du cortex et de la médullaire externe IRA Facteurs favorisants : IRC diabète insuffisance cardiaque déplétion volémique AINS âge > 75 ans gros volumes de PCI

41 A recommander chez les patients à risque J Créat. Sér. (mg/dl) Coro NaCl 0.9 %

42 Faut-il donner de lN-acétyl-cystéine??? Depuis 2000 …jusquà ce jour (déc 2012) 60 études cliniques dont …. 33 études randomisées (3.622 participants) …. 15 méta-analyses …. 2 analyses des méta-analyses (!) … non concordantes !!

43 « The use of NAC is reasonable in high-risk patients who are to receive large or repeated volumes of contrast agents » Kelly AM, Ann Intern Med 2008 "… At present there is limited evidence that NAC may be useful as standard prophylactic procedure in patients at high risk for contrast-induced nephropathy" Tepel M; Circulation 2006

44 A proscrire!! Toutes les manœuvres de « diurèse forcée » (furosemide, mannitol, dopamine) risque dIRA sur PCI

45 « …there is benefit favoring sodium bicarbonate … » « no evidence of benefit for hydration with sodium bicarbonate … »

46 Patients à risque (âge > 75, diabète, néphropathie, insuffisance cardiaque sévère, cirrhose décompensée…): mesurer le taux de créatinine sérique Si le GFR est < 40 ml/min: -Le PCI est-il indispensable? Si oui: - interrompre AINS, diurétiques? (et metformine?) 48h avant lexamen - en labsence de contre-indication, perfuser du sérum physiologique, 1 ml/kg/h, de 12h avant à 12h après lexamen - utiliser le volume de PCI le plus faible possible - espacer les injections de contraste (min 3- 4 jours) En pratique: prévenir le risque dIRA induite par des PCI en cas dexamen RX programmé

47 Protocole bicarbonate de Merten : 154 mmol/L de bicarbonate Na dans solution glucosée - 3 ml/kg/h 1h avant le PCI - 1 ml/kg/h les 6h suivantes En pratique : que faire en cas dexamen RX urgent nécessitant un PCI chez un patient paraissant à risque ?

48 Take-home messages insuffisance rénale aiguë _ pathologie fréquente avec mortalité importante, à l'hôpital mais aussi long terme! –risque vital à court terme? (hyperkaliémie menaçante, OAP anurique, acidose métabolique grave) –examen des urines (sédiment ET ionogramme)= primordial! –échographie rénale = "obligatoire" –les 3 causes les plus fréquentes: déshydratation médicaments contraste iodé _ adaptation des doses de médicaments _ avis néphrologique dans tous les cas

49 Merci de votre attention Questions???


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