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La motivation au changement. Le changement nest pas un phénomène unitaire Stades du changement : Prochaska- Di Clemente.

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1 La motivation au changement

2 Le changement nest pas un phénomène unitaire Stades du changement : Prochaska- Di Clemente

3 Dispositions au changement Être prêt (la priorité) Être prêt (la priorité) Vouloir (limportance) Vouloir (limportance) Entre être capable (la confiance en soi) Entre être capable (la confiance en soi)

4 Le modèle trans-théorique de PROCHASKA & DI CLEMENTE

5 Entrée dans la dépendance Pré-contemplation ne pense pas à arrêter de consommer, consommateur satisfait Contemplation Considère son comportement comme problématique Préparation - Prise de décision A décidé darrêter dans les prochains jrs, sem,mois Sortie de la dépendance Action Maintien Rechute !!( Chute)!! Modèle de Prochaska et DiClemente

6 PRECONTEMPLATION Le patient a un problème de dépendance mais: - Ne sait pas quil sagit dune dépendance - Sait quil sagit dune dépendance, mais pense que ce nest pas un problème - Pense que cela pourrait être un problème pour quelquun dautre, mais ce nest pas son cas - Pense que si cela devenait un problème ou bien sil le décidait, il pourrait sarrêter facilement

7 PRECONTEMPLATION Le patient nest pas conscient ou ne tient pas compte des conséquences à long terme Pas ou peu dambivalence: le patient trouve beaucoup davantages à poursuivre et peu davantage à arrêter Le niveau de tentation par le produit ou le comportement problème est élevé Résistance ou/et réactance au traitement thérapeutique importantes

8 Méthodes pour le stade de PRECONTEMPLATION Le but est de favoriser chez le patient la prise de conscience des problèmes qui se posent et détablir le cadre thérapeutique collaboratif souhaitable pour le changement Mise en place dune relation collaborative Se centrer sur lobjectif que le patient revienne Choisir des buts intermédiaires congruents avec la demande du patient Renforcer les ressources du patients Donner de linformation, examens de santé Développer lambivalence: avantages – inconvénients, court- terme versus long terme, cercle vicieux.

9 CONTEMPLATION Le patient a un problème de consommation et le sait Il reconnaît bien que ce serait mieux pour lui de ne pas avoir ce problème mais: - Pense que les conséquences graves ne sont pas encore arrivées mais quelles sont possibles plus tard. Il a donc encore le temps. - Pense que dautres problèmes sont prioritaires et que ce nest pas le moment de faire quelque chose. - Pense que cest un problème important mais ne se sent pas capable darrêter pour le moment ou/et nenvisage pas sa vie sans.

10 CONTEMPLATION Le patient a une demande de traitement ou daide. Le patient vient de plus en plus volontiers aux consultations. Le patient réfléchit beaucoup à son problème. Le patient est bien conscient du problème et parle clairement des conséquences à long terme ou/et à court terme. Le patient est très ambivalent, il souhaite arrêter « sa consommation » en même temps la conserver: les avantages/inconvénients séquilibrent. Le patient réévalue ses objectifs de vie et envisage sa vie sans consommation comme étant souhaitable, même si ce projet lui paraît difficile. Le patient garde un haut niveau de tentation mais également se sent de plus en plus capable dagir sur le problème: il développe progressivement des attentes defficacité.

11 Méthodes pour le stade de CONTEMPLATION Le but est damener le patient à décider de passer à laction et de préparer avec lui un projet avec les meilleures chances de succès. Travailler sur lambivalence: avantages inconvénients, court terme versus long-terme Travailler sur la réévaluation des objectifs de vie Travailler sur le développement des attentes defficacité et de résultats. Développement de lestime de soi.

12 Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalence Les patients sont invités à compléter le tableau suivant

13 Méthodes pour le stade de CONTEMPLATION Méthodes de résolution de problèmes Méthodes cognitives centrées sur la prévention à la rechute Développer les aides efficaces et pertinentes pour les personnes Aider le patient à régler dautres problèmes importants (juridiques, sociaux, etc.…)

14 ACTION Les patients ont décidé darrêter leur consommation et se sentent de plus en plus capables de le faire, donc de « payer le prix » nécessaire. Il sagit dune étape particulièrement stressante durant laquelle le patient va introduire un changement pour lequel il est motivé Le risque le plus important est léchec. Le thérapeute doit donc soutenir le changement, dautant plus que ce stade correspond souvent à la perte du soutien, voir au rejet des personnes de contact habituel.

15 ACTION Le patient a décidé quun changement simpose dans sa vie par rapport au problème de consommation (réévaluation de soi). Lambivalence est moins marquée: les avantages darrêter sont supérieurs aux avantages de poursuivre. Inversement, les inconvénients et risques de continuer sont supérieurs aux inconvénients et risques de poursuivre. Le niveau de tentation pour le produit diminue Le patient a une demande daction Le patient a confiance dans ses possibilités darrêter Le patient a confiance en son thérapeute (et les personnes pertinentes) pour le soutenir et laider.

16 ACTION Le patient a un projet précis et a acquis des méthodes adéquates pour ce projet: où, avec qui, comment. Il a été entraîné à ces méthodes, et a confiance en leur efficacité. Il a bien conscience des difficultés et les situations à haut risque sont bien explorées.

17 Méthodes pour le stade de lACTION Mise en place des conditions de désintoxication: hospitalisation domicile avec laide des proches Soutien intensif par les soignants Continuer à entraîner les méthodes de prévention de rechute comme lexposition, le contrôle du stimulus, le travail sur les pensées automatiques, les méthodes dentraînement aux habiletés sociales, la résolution de problème, la relaxation… Maintenir les activités alternatives (occupation du temps, travail, loisirs…)

18 MAINTENANCE Le patient a établi le changement comportemental, cognitif, affectif et relationnel correspondant à larrêt de la consommation Le patient a accepté de « payer le prix » et commence à « toucher les bénéfices » Le risque principal est la rechute

19 MAINTENANCE Le temps « sans consommation » est supérieur à 6 mois au moins. Le patient se sent plus sûr de lui (estime de soi, attente élevée defficacité et de résultats) Le niveau de tentation diminue Le patient connaît bien les situations à haut risque et sait utiliser des techniques pour les négocier. Le patient garde un bon contact avec le thérapeute et sait faire appel à lui, mais les entretiens sespacent dans le temps. Le patient est actif. Il sent que sa qualité de vie saméliore, il est intéressé par ce quil fait (travail, activité, loisir…)

20 Méthode pour le stade de MAINTENANCE Le but est de maintenir le changement et de favoriser lautonomie du patient. Stratégies de prévention de la rechute Maintien des méthodes comportementales et de laide pour les problèmes concrets de la vie En fonction du niveau de la demande et des problèmes présentés par le patient: thérapie cognitive développement des habiletés sociales thérapie familiale Avec pour but un changement « du style de vie » du patient adapté à sa situation, et lobtention du sentiment de « bonne qualité de vie ».

21 RECHUTE La rechute est la REGLE, non pas lexception. Il est donc intéressant de préparer avec le patient une conduite à tenir adaptée dès le stade de contemplation.

22 RECHUTE temps Première prise Seconde prise Puis toutes les autres Comment se produit cette première prise ? Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres ?

23 Comment se produit cette première prise ? Existe-t-il un facteur déclenchant ? Sagit-il dune reprise brutale, imprévisible, reliée à ce facteur déclenchant ? Est-ce que la rechute correspond à une situation pour laquelle le patient nétait pas préparée, et en quoi ? Sil nexiste pas de facteur déclenchant, comment la rechute sest-elle construite, était-elle prévisible ? Recherche des décisions apparemment sans rapport avec la rechute mais favorisant lexposition à une situation à haut risque.

24 Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres ? Effet de violation de labstinence Deux « pièges » Le patient qui minimise Le patient qui maximalise

25 Les axes de travail Le rapport collaboratif La motivation du patient Linformation concernant labus dalcool, les toxicomanies et les risques Les situations à risque La rechute et le risque de rechute Les problèmes relationnels et laffirmation de soi Les problèmes matériels et sociaux Loccupation du temps Le travail avec la famille Le travail sur le « style de vie »

26 Les difficultés principales pour la thérapie Les difficultés pour établir un rapport collaboratif, une alliance thérapeutique, Maintien des rendez-vous, tâches assignées… Les difficultés pour planifier lensemble du traitement Le problème de la durée de la thérapie

27 LEntretien Motivationnel

28 Entretien motivationnel (EM) Miller, Motivational interviewing with problem drinkers, (1983); Miller & Rollnick, Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour, (1991, 2002) Miller, Motivational interviewing with problem drinkers, (1983); Miller & Rollnick, Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour, (1991, 2002) Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951) Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951) Définition: « Méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par lexploration et la résolution de lambivalence » (Miller & Rollnick, 2000) Définition: « Méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par lexploration et la résolution de lambivalence » (Miller & Rollnick, 2000) A la fois ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider, de techniques semi-directives et un style relationnel A la fois ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider, de techniques semi-directives et un style relationnel

29 Modèle collaboratif Image de la danse ( lutte) Image de la danse ( lutte) Lexpertise nest pas dans le chef de lintervenant, il nimpose pas Lexpertise nest pas dans le chef de lintervenant, il nimpose pas Le patient est expert de sa problèmatique et reste libre et autonome Le patient est expert de sa problèmatique et reste libre et autonome Lintervenant et le patient se penchent ensemble sur un problème à résoudre Lintervenant et le patient se penchent ensemble sur un problème à résoudre

30 Attitude Importance dune attitude Importance dune attitude Empathique Empathique Chaleureuse Chaleureuse Authentique Authentique

31 Deux étapes principales de lEM I. Ressortir un portrait global de la situation / progresser vers une décision de changement II. Consolider la décision de changement et les actions de résolution de la situation difficile

32 « Readiness to change » Ready, willing, able B Incertain Importance Confiance « readiness to change » C Prêt A Pas prêt

33 0 Aucune confiance 10 Totale confiance 0 Pas important du tout 10 Extrêmement important 0 Pas prêt du tout 10 Tout à fait prêt Seconde étape: Première étape:

34 Lambivalence Phénomène humain par excellence: aspect normal et commun à beaucoup dexpériences de la vie de tous les jours. Phénomène humain par excellence: aspect normal et commun à beaucoup dexpériences de la vie de tous les jours. Travailler la balance décisionnelle Travailler la balance décisionnelle Favoriser les bénéfices à long terme par rapport aux bénéfices à court terme Favoriser les bénéfices à long terme par rapport aux bénéfices à court terme

35 « travailler la balance décisionnelle » « travailler la balance décisionnelle » Raisons pour changer Raisons pour ne pas changer

36 « travailler la balance décisionnelle » « travailler la balance décisionnelle » ConsommerArrêter + Détente plaisir - Mauvais pour ma santé mentale + Bon pour ma santé mentale - irritabilité, malaise

37 « travailler la balance décisionnelle » « travailler la balance décisionnelle » La question à 5 millions d La question à 5 millions d Que feriez-vous si je vous offrais 5 millions deuro pour arrêter votre consommation de benzo? Que feriez-vous si je vous offrais 5 millions deuro pour arrêter votre consommation de benzo?

38 Principes directeurs de lEM La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non être imposée de lextérieur La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non être imposée de lextérieur Il revient à la personne aidée, et non à laidant, de nommer et de résoudre son ambivalence Il revient à la personne aidée, et non à laidant, de nommer et de résoudre son ambivalence La persuasion directe nest pas une méthode efficace pour résoudre lambivalence La persuasion directe nest pas une méthode efficace pour résoudre lambivalence Le style de lEM est généralement doux et invite à lexploration Le style de lEM est généralement doux et invite à lexploration Le thérapeute est orientant dans lexploration et la résolution de lambivalence Le thérapeute est orientant dans lexploration et la résolution de lambivalence La motivation au changement nest pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité dune interaction personnelle La motivation au changement nest pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité dune interaction personnelle La relation thérapeutique est un partenariat plutôt quune relation expert/patient La relation thérapeutique est un partenariat plutôt quune relation expert/patient

39 Les personnes sont en général bien plus convaincues par les arguments quelles ont découverts elles-mêmes que par ceux apportés par les autres.

40 4 stratégies générales de lEM 1. Faire preuve dempathie, dacceptation de létat dambivalence de la personne aidée 2. Développer la perception des divergences entre le comportement présent et les objectifs et valeurs de la personne aidée 3. Ne pas sopposer à la résistance de front par des argumentations 4. Nourrir le sentiment defficacité personnelle, la confiance dans la capacité de changer en insufflant de loptimisme

41 Discours-changement Un des buts de lEM est de faire ressortir le «discours- changement» et daboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativement Un des buts de lEM est de faire ressortir le «discours- changement» et daboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativement Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui imposer Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui imposer Au contraire, la confrontation directe provoque de lagressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation de la résistance Au contraire, la confrontation directe provoque de lagressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation de la résistance Idéalement: progression de la réflexion vers lengagement Idéalement: progression de la réflexion vers lengagement

42 La résistance Défi thérapeutique Défi thérapeutique Discours-changement/résistance: 2 revers de lambivalence Discours-changement/résistance: 2 revers de lambivalence Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents) Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents) « Roll with resistance » « Roll with resistance »

43 Stratégies douverture 1. Poser des questions ouvertes 2. Le reflet, lécoute active 3. Soutenir la personne 4. Résumer et récapituler

44 Poser des questions ouvertes Favorisent lexploration Favorisent lexploration Permettent aux préoccupations de laidé de ressortir Permettent aux préoccupations de laidé de ressortir Rencontrent le besoin de la personne aidée dêtre écoutée et comprise Rencontrent le besoin de la personne aidée dêtre écoutée et comprise

45 Pratique Sentraîner à poser des questions ouvertes, favorisant lémergence dun discours- changement et lélaboration versus des questions fermées (favorisant la passivité et le statut quo) Sentraîner à poser des questions ouvertes, favorisant lémergence dun discours- changement et lélaboration versus des questions fermées (favorisant la passivité et le statut quo)

46 Le reflet, lécoute active Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que linterlocuteur vient de tenir Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que linterlocuteur vient de tenir Pas une question Pas une question Peut refléter le contenu du propos ou le sentiment Peut refléter le contenu du propos ou le sentiment Permet de refléter lambivalence Permet de refléter lambivalence

47 Formes du reflet Répétition: simple et identique Répétition: simple et identique Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymes Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymes Paraphrase: lécoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le propos Paraphrase: lécoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le propos Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotive Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotive

48 Pratique Sentraîner à utiliser les reflets Sentraîner à utiliser les reflets

49 Soutenir la personne Soutenir, encourager, complimenter Soutenir, encourager, complimenter Insuffler un optimisme, une croyance face à leur capacité de modifier la situation Insuffler un optimisme, une croyance face à leur capacité de modifier la situation Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce lémergence dénoncés motivationnels, renforce lestime de soi de la personne aidée Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce lémergence dénoncés motivationnels, renforce lestime de soi de la personne aidée

50 Pratique Sentraîner à soutenir le sujet et à insuffler de loptimisme dans ses possibilités de changement Sentraîner à soutenir le sujet et à insuffler de loptimisme dans ses possibilités de changement

51 Résumer et récapituler Permet de sélectionner et de refléter les éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et daider la personne à progresser vers le changement Permet de sélectionner et de refléter les éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et daider la personne à progresser vers le changement Permet de nommer lambivalence Permet de nommer lambivalence Permet à laidé de corriger ou dajouter à votre perception de la situation Permet à laidé de corriger ou dajouter à votre perception de la situation Fréquemment Fréquemment 3 questions ou reflets/ 1 résumé 3 questions ou reflets/ 1 résumé

52 Bâtir la motivation: les pièges Focalisation prématurée Focalisation prématurée Etiquetage Etiquetage Non-neutralité Non-neutralité Expert Expert Questions/réponses Questions/réponses

53 Bâtir la motivation: les pièges 1. Focalisation prématurée Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corriger Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corriger Centrer lentretien immédiatement sur la consommation dalcool Centrer lentretien immédiatement sur la consommation dalcool

54 Bâtir la motivation: les pièges 2. Etiquetage Vouloir faire accepter à la personne une étiquette quelconque Vouloir faire accepter à la personne une étiquette quelconque Lacceptation dune étiquette nest pas corrélée avec le succès dune démarche de changement Lacceptation dune étiquette nest pas corrélée avec le succès dune démarche de changement

55 Bâtir la motivation: les pièges 3. Non-neutralité Piège de la confrontation/négation: laidant campe sa position sur un des côtés de lambivalence de laidé Piège de la confrontation/négation: laidant campe sa position sur un des côtés de lambivalence de laidé Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène laidant à prendre position pour ou contre elle Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène laidant à prendre position pour ou contre elle Eviter tout affrontement direct Eviter tout affrontement direct Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, humilier, ridiculiser Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, humilier, ridiculiser Eviter dinterpréter, analyser Eviter dinterpréter, analyser

56 Bâtir la motivation: les pièges 4. Expert Laidant nest pas un expert que laidé suivra passivement Laidant nest pas un expert que laidé suivra passivement Cest la personne aidée qui est experte de sa propre personne Cest la personne aidée qui est experte de sa propre personne Laidant et laidé forment un partenariat Laidant et laidé forment un partenariat

57 Ces différentes attitudes risquent dentraîner de la résistance qui conduit à défendre la position du statut quo Ces différentes attitudes risquent dentraîner de la résistance qui conduit à défendre la position du statut quo La résistance = bon indicateur pour ré-ajuster son attitude car signal de dissonance dans la relation La résistance = bon indicateur pour ré-ajuster son attitude car signal de dissonance dans la relation

58 Pratique Jeux de rôles Jeux de rôles

59 En guise de conclusion LEntretien Motivationnel = 80% desprit & 20% de techniques


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