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Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique Alain LEVEQUE Département dÉpidémiologie et Promotion de la Santé SPUB053 Module 9.

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1 Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique Alain LEVEQUE Département dÉpidémiologie et Promotion de la Santé SPUB053 Module 9

2 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD2 Plan général Introduction : »Santé Publique »Épidémiologie Rappels méthodologiques Méthodes pour la description des problèmes de santé Méthodes pour lévaluation des interventions

3 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD3 Évaluation : (couvert en détail dans dautres cours) –Info nécessaires pour piloter lintervention et effectuer des aménagements, des changements, des corrections,… –Informations pour déterminer si le programme a été ou non efficace !! –Informations pour la planification des interventions futures

4 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD4 Efficacité des interventions en santé publique La preuve de lefficacité des interventions en SP sinscrit dans la volonté affichée de justifier les décisions de santé publique : « evidence-based decision-making » –Idéalement, les pratiques de santé publique devraient toujours intégrer les « évidences scientifiques » dans les prises de décision, dans le développement des politiques de santé –En réalité, les prises de décision sont souvent basées sur des demandes sinscrivant dans le court terme ; les programmes sont souvent basés sur des évidences « anecdotiques », sur base de soucis politiques.

5 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD5 Evidence Base Medicine …médecine basée sur les faits démontrés…

6 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD6 Médecine basée sur les preuves Ecole de Médecine de McMaster (Ontario) dans les années 1980 Un des concepts de la « réforme pédagogique » en cours dans cette université (origine essentielle du savoir = médecine basée sur les faits démontrés) Article princeps dans JAMA en 1992 EBM : « pour assurer correctement la prise en charge dun malade donné, il sagit de revoir ce que la littérature apporte dans un cas comparable et de sen inspirer pour définir la conduite à tenir » 1 citation en 1992 – citation en 2004 (Développé dans un autre cours)

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17 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD17 Expérience clinique Évidence scientifique avis du patient Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …)

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20 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD20 Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003.

21 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD21 Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003.

22 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD22 Types détudes dévaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 Différents types détudes…différents Niveaux de preuve !

23 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD23 http: //www.ebm.lib.ulg.ac.be/prostate

24 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD24 Études dintervention (expérimentales) Types détude qui reproduisent le plus fidèlement les conditions des expériences en laboratoire Lenquêteur exerce un contrôle direct sur laffectation des sujets dans les groupes études observation où les participants eux- mêmes déterminent cette affectation Bases très solides pour tester les hypothèses Problèmes éthiques importants

25 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD25 Types détudes dintervention Essais cliniques : –but = évaluation de lefficacité dun médicament ou dun traitement –Concernent les plus souvent des maladies –Sont le plus souvent menés en structure de soins

26 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD26 Types détudes dintervention (2) Essais sur le terrain : –Le plus souvent dans le cadre de la prévention dune pathologie –Concernent le plus souvent des personnes « non malades » –Cherchent à mettre en évidence le rôle dun agent ou dune intervention dans la diminution du risque de maladie –Se déroulent le plus souvent « sur le terrain » et non pas à lhôpital. –Impliquent des n importants et des durées souvent plus longues que les essais cliniques –Soit à léchelle de lindividu : unité statistique = individu –soit à léchelle du groupe : unité statistique = groupe

27 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD27 Types détudes dintervention (3) Essais sur le terrain : –Soit à léchelle de lindividu : unité statistique = individu

28 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD28 Types détudes dintervention (3) Essais sur le terrain : –soit à léchelle du groupe : unité statistique = groupe

29 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD29 Types détudes dintervention (3) Essais sur le terrain : –Soit à léchelle de la « communauté » entière

30 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD30 Plan général

31 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD31 Population cible : groupe vers lequel on souhaite faire linférence des résultats Population expérimentale Population réelle sur laquelle létude sera effectuée –En théorie: la plus « proche » de population cible –Mais : …volontaires, –Population où événements attendus seront assez nombreux (puissance) –Critères logistique

32 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD32 Critères dadmissibilité : Qui sera inclus et qui ne le sera pas –On va exclure les personnes pour lesquelles lintervention entraînerait un trop grand risque –Femmes enceintes, enfants, … –Personnes qui présentent déjà la maladie étudiée –Etc. Consentement éclairé La population admissible est invitée à participer –Doivent recevoir une information claire et simple –Respect de la vie privée, –Etc… si accord = consentement éclairé le plus souvent par écrit

33 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD33 Population détude Les personnes qui vont participer à létude = sous groupe (parfois petit) de la population expérimentale –Représentatif de la population expérimentale ?? »Pas de problème pour la validité des résultats »Problème possible pour la généralisation des résultats Choix de lintervention « témoin » Placebo / meilleur traitement possible / rien Considérations éthiques

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35 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD35 Affectation dans les différents groupes Différentes techniques (voir plus loin) Suivi pendant le temps de létude Surveillance de lobservance : importance de prendre en compte les modifications (diminution, arrêt, contamination,etc…) Surveillance des effets secondaires

36 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD36 Déterminer les « conséquences » Quels sont les événements attendus? –La maladie ?? –Des précurseurs ?? (étape intermédiaire) Les analyses Analyses en cours détude: –pour juger du bon déroulement de lessai –Pour un contrôle de qualité des aspects administratifs –Pour décider de larrêt ou non de létude Analyses finales : –Caractéristiques de départ des 2 groupes : comparabilité des 2 groupes –Comparaison des différences dévénements entre les 2 groupes …RR,etc.

37 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD37 Risque relatif + « Prédicteur » - Réponse + - a b a+b c d c+d Incidence chez les exposés : I e = a / a+b Incidence chez les non exposés : I ne = c / c+d Incidence totale : I T = a+c / a+b+c+d I e RR = I ne

38 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD38 Interpretation du risque relatif = 1 = pas dassociation entre le facteur étudié et le problème ; les taux dincidence sont les mêmes dans les deux groupes de la comparaison > 1 = association positive < 1 = association négative : effet protecteur Exemple: RR=0.5 : les sujets expos é s sont 2 fois moins à risque de d é velopper la maladie que les sujets non expos é s à ce facteur

39 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD39 Affectation dans les groupes Se fait après avoir vérifié ladmissibilité et la volonté de participer Pourquoi une affectation ALEATOIRE ?? –« garanti » que toute différence observée entre les résultats des différents groupes peut être attribuée aux effets de lintervention plutôt quà des différences préexistantes entre les groupes

40 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD40 Affectation dans les groupes (2) Tirage au sort permet : –De supprimer une partie des biais de sélection (affectation biaisée des participants) –La constitution de groupes comparables entre eux tant en ce qui concerne la distribution des facteurs connus que des facteurs inconnus (!!) susceptibles dinfluence le résultat (si la taille de léchantillon est suffisante)

41 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD41 Affectation aléatoire : différents types Tirage au sort simple Tirage au sort restreint (permutation de blocs) Tirage au sort stratifié / appariement

42 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD42 Autres types daffectation Plan FACTORIEL : –permet de tester plusieurs hypothèses en même temps (2 hypothèses : plan factoriel 2x2) –Affectation pour intervention A ou B puis affectation dans les sous-groupes pour intervention C ou D

43 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD43

44 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD44 Autres types daffectation (2) Plan détude croisé (cross-over design 2x2) randomisation Traitement AWash-outTraitement B Traitement AWash-outTraitement B Chaque sujet joue le rôle de son propre témoin Ordre A / B est fixé de façon aléatoire Période délimination entre les deux traitement

45 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD45 Comment expliquer la réponse à un traitement ?? Lhistoire naturelle de la maladie nécessité des « témoins » Leffet PLACEBO Leffet de lattention accordée au malade (effet Hawthorne) Leffet réel du traitement

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47 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD47 Daprès Fletcher et Fletcher, épidémiologie clinique

48 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD48 Types détudes dévaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001

49 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD49 Essais cliniques randomisés Rappel : –Randomisation : minimise les biais de confusion (importance de n) –Analyse : association, survie, moyenne,…et inférence statistique –Biais de sélection : volontaires et perte sélective –Biais dobservation : insu, double insu, …

50 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD50 Biais possibles 1.Déf.pop.mère 2.Représentatif 3.Allocation non biaisée 4.Que reçoit le groupe contrôle 5.Intervention ? 6.Compliance cas et contrôles 7.Contamination 8.Perdus de vue 9.Co interventions 10.Importance des résultats 10. Recherche des données de la même manière 11. Chance explique les résultats 12. A qui peut-on généraliser ?

51 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD51 Types détudes dévaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001

52 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD52 Essais de terrain (field trials) : le plus souvent sur des sujets non malades, identification individuelle Effectif souvent important Ex: essais de vaccins Essais sur la communauté (community intervention trials): Pas dapplication individuelle Ex: sels iodés, fluorisation de leau,… On mesure limpact sur la communauté sans essayer de faire un lieu avec lexposition individuelle.

53 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD53 Types détudes dévaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001

54 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD54 Etudes quasi-expérimentales (quasi- experiments) Étude où l'exposition, bien que manipulée par le chercheur, n'est pas attribuée par un processus de randomisation. Principalement deux types : –Comparaison AVANT-APRES : »la situation AVANT sert de référence pour évaluer lefficacité de lintervention »Interprétation difficile (autres facteurs non maîtrisés, évolution spontanée,…) »Interprétation dautant plus facile que intervention à un moment précis et délai daction bref –Comparaisons ICI-AILLEURS : »un pays a reçu une intervention et un autre pays ne la pas reçu »Interprétation difficile

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57 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD57 Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003.

58 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD58 EVIDENCE - evidence Toute « EVIDENCE » est imparfaite –Absence dEVIDENCE de « très haut niveau » ne signifie pas que la décision basée sur les faits est impossible –Ce qui est requis : cest la meilleure évidence disponible mais pas nécessairement la meilleure évidence possible. important de juger de la qualité des recherche et résultats de recherche

59 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD59 Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003.

60 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD60 Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003.

61 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD61 RESSOURCES Évidence scientifique Besoins des Populations, Valeurs, cultures Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …)

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63 AL SPUB053 - MAS SP -MultiD63

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