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Prévenir les AVC, un à la fois Évaluer lépisode 2009.

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1 Prévenir les AVC, un à la fois Évaluer lépisode 2009

2 Remerciements La Foundation des maladies du coeur et la Stratégie canadienne de lAVC remercie les professionnels de la santé et les responsables des programmes de lAVC à léchelle du Canada qui ont contribué à la préparation de la présente boîte à outils. La présente ressource et ses composantes sont fondées sur les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC; elles ont été préparées dans le but de contribuer à ladoption des recommandations en matière de prévention de lAVC.

3 Stratégie canadienne de lAVC Ressources disponibles à : Ressource pour la prise en charge de lAVC aigu Bo î te à outils pour les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l AVC, mises à jour en 2008 Cartes de r é f é rence en format de poche FAQ-minute pour le personnel infirmier Atlas national des ressources en éducation professionnelle NOUVEAU!! Bo î te à outils pour la pr é vention de l AVC

4 2.0 Prévention de lAVC 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque 2.2 Gestion de la tension artérielle 2.3 Gestion des lipides 2.4 Gestion du diabète 2.5 Thérapie antiplaquettaire 2.6 Thérapie antithrombotique pour la fibrillation auriculaire 2.7 Intervention carotidienne 3.0 Prise en charge de lAVC hyperaigu 3.2 Prise en charge en phase aigu ë de l accident isch é mique transitoire (AIT) et de l AVC mineur Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 : Sections traitant de la prévention CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93

5 Prévenir les AVC, un à la fois À la fin de latelier, les participants pourront : Discuter de lincidence de lAIT/AVC mineur et du risque de récurrence de lAVC. Décrire les quatre étapes de prévention de lAVC secondaire Appliquer les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC en matière dévaluation et de détermination du risque des patients dAIT/AVC mineur Dépister les patients à haut risque de récurrence de lAVC Objectifs dapprentissage de latelier

6 Sommaire Aperçu de lAVC et de lAIT Étiologie Risque dAVC Investigations diagnostiques

7 Répercussions de lAVC au Canada Un AVC toutes les 10 minutes ~ AVC par année Canadiens vivent avec les séquelles dun AVC Risque dun 2 e AVC en 2 ans : 20 % Canadiens meurent dun AVC chaque année Le prix : 3,6 milliards $ par an Pour chaque AVC symptomatique il y a 9 AVC « silencieux » qui sont cause de déficience cognitive

8 AVC AIT Apparition soudaine Symptômes neurologiques focaux Interruption de lapprovisionnement sanguin dune partie du cerveau OMS >24 heures Cas-type >1 heure Lésions permanentes Apparition soudaine Symptômes neurologiques focaux Interruption transitoire de lapprovisionnement sanguin et ischémie focale OMS <24 heures Cas-type <1 heure Aucune lésion permanente du cerveau

9 Signes avant-coureurs de lAVC/AIT Perte soudaine de force ou engourdissement soudain au visage, à un bras ou à une jambe, même temporaire. Difficulté soudaine délocution, de compréhension ou confusion soudaine, même temporaire. Problème de vision soudain, même temporaire. Mal de tête soudain, intense et inhabituel. Perte soudaine de léquilibre, en particulier si elle saccompagne dun des autres signes. APPELEZ LE 911 HSFC, 2006

10 Évaluer lépisode : investigation et stratification du risque 3.2 Prise en charge de lAIT/AVC mineur aigu « Les patients qui pr é sentent des symptômes é vocateurs d'AVC mineur ou d AIT doivent faire l'objet d'une é valuation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement d è s que la situation clinique le permet dans le but de r é duire le risque d'AVC majeur. ». CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

11 ÉTIOLOGIE « La manière dont on procède à la prévention de lAVC secondaire dépend de la cause sous-jacente ou du mécanisme de lépisode initial et des facteurs de risque dAVC présents. » (APSS, Feb 2009)

12 Ischémique (80 %) Hémorragique (20 %)

13 AVC ischémique : étiologie Maladie des artères Athérosclérose Maladie des petits vaisseaux sanguins Infarctus lacunaire Cardioembolique Cryptogénique

14 Pseudo-AVC Les patients peuvent présenter des déficits qui à première vue ressemblent à ceux dun AVC, ce qui complique le diagnostic de lAIT. Les antécédents, lévaluation et limagerie peuvent aider à reconnaître les pseudo-AVC et à les évaluer.

15 Prévention de lAVC Primaire : Une approche clinique et individuelle à la prévention de la maladie, qui vise à prévenir la survenance initiale dun trouble chez un individu par ailleurs en santé. Les recommandations mettent laccent sur limportance du dépistage et du suivi du patient à haut risque dAVC. Secondaire : Une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le risque de récurrence dAVC chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou un AIT et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé dAVC. Les recommandations ciblent les facteurs de risque les plus pertinents pour lAVC. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93, p. E16

16 Le chemin vers la prévention Tous les patients dAIT/AVC mineur sont-ils à risque dun AVC subséquent? Le dépistage des individus à risque le plus élevé simpose-t-il?

17 RISQUE DAVC

18 Risque de récurrence de lAVC Les personnes présentant les symptômes dun AIT sont à plus haut risque dAVC subséquent : 11,5 % subiront un AVC dans les 90 jours, et 50 % dentre elles subiront un AVC dans les prochaines 48 heures. Johnston et al (2000) & Gladstone et al (2004) 20 à 40 % des AVC sont précédés dun AIT ou dun AVC qui ne laisse pas de séquelles. (Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: )

19 Facteurs de rique Hypertension Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Cardiopathie Dyslipidémie Apport excessif dalcool Sédentarité Tabagisme Stress Régime alimentaire Âge Sexe Antécédents familiaux Groupe ethnique AIT ou AVC antérieur Modifiables Non modifiables

20 Lapproche à suivre en vue de la prévention de lAVC secondaire Une démarche à quatre étapes Évaluer lépisode Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque dAVC Adapté de lAPSS, février 2009

21 Étape 1 : Évaluation de lépisode Évaluation des risques dAIT/AVC mineur Prédicteurs cliniques Investigations TACO ou IRM, ECG, imagerie carotidienne, analyses sanguines

22 Évaluation de lépisode : investigation et stratification du risque 3.2a.i Il faut soumettre tous les patients chez qui lon soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur à un examen clinique immédiat et à dautres épreuves diagnostiques au besoin, de manière à confirmer ou à infirmer le diagnostic dAVC et à élaborer un plan de soins. 3.2a.ii On recommande le recours à un outil de stratification du risque normalisé dès les premier contact avec les professionnels de la santé, quil sagisse de soins primaires, secondaires ou tertiaires, afin de guider le processus de triage.. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

23 Évaluation de lépisode : stratification du risque Très urgent Symptômes dans les 24 dernières heures et 2 ou davantage de facteurs cliniques de haut risque Symptômes aigus/persistants ou fluctuants dAVC 1 examen positif Dautres facteurs fondés sur la présentation individuelle et le jugement clinique Urgent AIT dans les 72 dernières heures Semi-urgent Pas de catégorie urgent ou très urgent CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93, #3.2

24 Évaluation de lépisode : investigation et stratification du risque 3.2a.iii « Diriger les patients chez qui lon soupçonne un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur vers une clinique de prévention de lAVC désignée ou vers un médecin qui connaît bien lévaluation et la prise en charge de lAVC ou, en labsence de telles options, vers un service durgence qui dispose dun accès à un laboratoire dimagerie neurovasculaire et à un personnel médical expérimenté en AVC. ». CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

25 Évaluation de lépisode : choix du moment des épreuves diagnostiques Épreuve diagnostique Très urgentUrgentSemi-urgent Évaluation par un spécialiste en AVC 24 h7 j30 j TACO ou IRM24 h7 j30 j Imagerie carotidienne24 h7 j30 j ECG24 h7 j30 j CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

26 Évaluation de lépisode : exemple dun outil de stratification du risque Âge1 point pour >60 ans/1 TA1 point pour PA >140/90/1 Caractéristiques cliniques 2 points pour faiblesse focale 1 point pour difficultés délocution sans faiblesse /2 Durée2 points pour >60 minutes 1 point pour >10minutes <59 minutes /2 Diabète1 point pour la présence de diabète/1 Johnston, Rothwell et al. Lancet; 2007; 368: Score total/ 7 Score ABCD2 * non appuyé par Stratégie canadienne de lAVC

27 Évaluer lépisode : investigations Analyses en laboratoire hémogramme, électrolytes, urée, créatinine, épreuve de fonction hépatique, créatine kinase RIN Glycémie à jeun Hb A 1C Profil lipidique à jeun o Cholestérol total o HDL o LDL o Triglycérides Épreuves diagnostiques o TACO de la tête, IRM o Imagerie carotidienne (Doppler, angiotomographie, ARM) o Radiographie pulmonaire o ECG o Échocardiogramme o Moniteur Holter

28 Évaluer lépisode : investigations TestJustificationRésultats TACO ou IRMExclure les pseudo-AVC, déterminer la type dAVC IRM : meilleure visualisation de lAVC aigu Diagnostic; interventions en temps opportun. Tous les patients dAIT/AVC mineur devraient subir un TACO de la tête DQP. Imagerie de la carotide (Doppler, angiotomographie, ARM) Déterminer la sténose carotidienne. Une imagerie rapide est essentielle. Objectif de Tx 2 semaines (sténose de % = risque dAVC de 25 % à 90 jours) Imagerie neurovasculaire

29 Évaluer lépisode : investigations ÉpreuveJustificationRésultats Autres analyses : créatine kinase, épreuve de fonction hépatique, RIN, temps de céphaline, lipides et glucose à jeun, HbA1C créatine kinase, épreuve de fonction hépatique : valeurs de base avant les statines; RIN : risque dhémorragie et évaluation de lefficacité du Coumadin; Glucose : dépistage et traitement précoce du diabète; HbA1C (si diabétique) Les statines peuvent réduire dautres épisodes vasculaires de 25 % ; Le RIN sous-thérapeutique (<2) met les patients à haut risque dun épisode ultérieur. ECGDépistage de la fibrillation auriculaire. Traitement au Coumadin. ECHO/ ETOSi une source cardiaque est présumée. lETO aide à déterminer le FOP, les shunts Accélère le traitement et la prise en charge appropriés. Moniteur HolterFibrillation auriculaire soupçonnée. Accélère le traitement et la prise en charge appropriés

30 Une approche à la prévention secondaire Une démarche à quatre étapes Évaluer lépisode Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque dAVC APSS, February 2009

31 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC, mises à jour en 2008


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