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Traitements de substitution. Thérapeutiques de substitution Dr Guillou Morgane Service dAddictologie CHU Nantes.

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1 Traitements de substitution

2 Thérapeutiques de substitution Dr Guillou Morgane Service dAddictologie CHU Nantes

3 Ttt substitution en France Buprénorphine Subutex® / Buprénorphine arrow® – consommateurs de BHD 2003 –Dose moyenne = 9,6 mg/j –91-99% prescrits par MG –21 à 25% de BHD vendus marché parallèle Méthadone –Entre et personnes 2003 CSST 2005 –Méthadone 53% –Buprénorphine 47%

4

5 Naloxone Naltrexone Méthadone morphine buprénorphine

6 Psychopharmacologie Temps Euphorie Effet renforçant + Absence effet renforçant héroïne méthadone

7 Utilisation des traitements de substitution Substitution vraieTraitement de la dépendance Remplacement dune substance par une autre Réduction des dangers Pas de modification de conduite addictive Héroïne médicalisée / gommes nicotiniques Recherche de réduction de lenvie irrépressible de consommer Modification de conduite addictive Méthadone et buprénorphine SL/ patchs nicotiniques

8 Les molécules disponibles

9 buprénorphine = Subutex® Commercialisé en France depuis 1996 Réglementation –Liste 1 soumise à la réglementation des stupéfiants –Prescription pour 28 jours délivrance quotidienne ou pour 7 jours sauf mention délivrance en une seule fois apposée par le prescripteur –Prescription par les médecins généralistes

10 Buprénorphine:pharmacocinétique –Absorption par voie sublinguale (55%, varie selon temps de contact) => évite 1er passage hépatique –Bonne résorption digestive mais 1er passage hépatique => faible biodisponibilité –C° cérébrale > C° plasmatique –Affinité pour récepteurs ++ : ½ vie délimination = 20 à 25h => administration en une prise/ jour Importance de mode de prise adaptée ++

11 Buprénorphine:pharmacodynamie –Récepteurs µ Agoniste partiel => « effet plafond » Affinité 2000 fois supérieure à celle de la morphine Vitesse de dissociation très lente Effets : antalgique et euphorisant Dépression respiratoire => décès possible surtout si association avec dautres dépresseurs du SNC (benzodiadépines) –Récepteurs δ Antagoniste => pas de « flash » –Récepteurs қ Agoniste/antagoniste : agoniste қ 1 et қ 3 => analgésique

12 Buprénorphine: prescription Comprimés sublinguaux à une prise jour 1ère prise : lors de lapparition des 1ers signes de manque : 4 à 24h selon les opiacés. Selon lexpérience : délai de 24h après dernière prise quelque soit la substance ( Conférence de consensus) Initiation à 2 à 4mg, jusquà 8-16mg ensuite Utilisation dans la grossesse

13 buprénorphine = intérêts et limites Ttt de dépendance Limite les signes de sevrage Effet plafond Pas euphorie Accessibilité Maniabilité UNIQUEMENT PAR VOIE SUBLINGUALE Risques de mésusage –Si injection : Biodisponibilité max Saturation quasi-instantanée des récepteurs centraux –Risques associations Alcool Benzodiazépines Détournements –Marchés parallèles –Emergence dépendance primaire buprénorphine Sevrage perçu difficile par usagers

14 Mésusage buprénorphine Différents types de mésusages –Autosubstitution précaires, migrants, jeunes –Usage toxicomaniaque Chez dépendants opiacés ou premiere substance –Modes administration Injections –11% patients traités –54% ceux lutilisant à visée psychoactive –Diminution avec durée prise en charge et insertion Voie nasale ou fumée Usage non substitutif 25 % consommateurs BHD (OFDT, 2002) premier produit de dépendance dans 2% cas suivis en milieu spécialisé Recherche effets : Défonce / recherche de performance / réduction danxiété Consommations problématiques OH/BZD antérieures Complications locorégionales ++ infectieuses

15 Méthadone Historique –Chlorhydrate de méthadone, opioïde de synthèse –Fin des années 30 : utilisée en Allemagne comme analgésique –Années 60 : 1er programme de substitution au Canada et utilisée en Europe –En France : expérimentalement jusquen 1994 AMM en mars 1995 Réglementation –Stupéfiant –Durée prescription limitée à 14 jours Délivrance quotidienne Délivrance à emporter 7 jours max ou 14 si mention expresse –Initialisation traitement par médecins exerçant en CSST ou établissement de santé –Relais par médecin généraliste après accord entre les 3 parties.

16 Méthadone: pharmacocinétique Pas de parenté de structure avec la morphine ou lhéroïne Absorption intestinale importante => administration par voie orale Délai daction : ½ h à 1h, C° plasm max : 2 à 3h Concentration plasmatique stable pendant 24 h Demi-vie longue : 35h Évite également : euphorie, somnolence, trouble de la vigilance ou de la cognition Pas de signes de sevrage Prise quotidienne unique

17 Méthadone: pharmacodynamie Agoniste morphinique pur et puissant des récepteurs opioïdes µ –Effets Analgésie Anxiolyse Euphorie, excitation Myosis Dépression respiratoire Nausée, vomissement, diminution du péristaltisme intestinal –Sevrage à arrêt : retardé (24-36 h) et prolongé (1 à 3 semaines)

18 Méthadone: prescription Sirop avec présence dalcool => attention : - diabétiques - abstinent alcool Ajustement progressif des doses 1ère administration au moins 12h après la dernière prise dopiacés Exemple de schéma posologique J1: 30 mg J2: 40 mg J3: 50 mg J4: 60 mg Puis 60 mg /j pendant 5 jours Réadaptation posologies ensuite Analyse durine au début du traitement puis 1 à 2 fois par semaine (3 mois) puis 1 à 2 fois/mois.

19 Méthadone gélule Objectif galénique : maniabilité /confidentialité pour patients Indications gélule de méthadone –Pharmacodépendances majeures aux opiacés –Dans le cadre d'une prise en charge globale –Relais de la forme sirop chez des patients traités depuis au moins un an et stabilisés –Initiation et renouvellement tous les 6 mois= Intervention de médecins de CSST ou bien de médecins exerçant dans les services hospitaliers spécialisés Risques mésusage/ détournement –Plan de gestion des risques –Blisters sécurisés –Dosage max 40 mg –Gélification rapide au contact de eau

20 méthadone: intérêts et limites Cadre de prise en charge –Médicalisation du sujet –Entretien avec analyse durine en complément –Prise en charge plus globale quavec la buprénorphine Intérêt ++ en 2nde intention –Dépendance sévère –Difficultés à renoncer à linjection –Polyconsommation –Comorbidités psychiatriques Perception positive par usagers Agoniste pur : si doses supérieures à celles nécessaires => effets des opiacés => utilisation détournée à des « fins récréatives » Effets indésirables des opiacés – dépression respiratoire => risques de décès Détournement, peu présente sur marché parallèle Interactions médicamenteuses

21 Suboxone Demande AMM en cours Buprénorphine+naloxone (3/4+1/4 cp ) –Naloxone = effet antagoniste si IV Objectif –Diminuer les risques dinjection par galénique Mais –Injections rapportés aux USA –Syndromes de sevrage en cas association avec héroïne Donc positionnement dans prise en charge en France?

22 Autres Sulfates de morphine –Moscontin® Skenan® –Pas AMM –Acceptabilité pour patients –Accord avec assurance maladie si échec THS –2500 personnes, soit une moyenne de 26 patients par département (2001) Dérivés codéinés –Néocodion ®,Dicodin ® –« Soupape en vente libre » avant 1996 –Ventes Néocodion ® divisées par 3 depuis 1996


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