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Professeur Daniel Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon

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Présentation au sujet: "Professeur Daniel Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon"— Transcription de la présentation:

1 Professeur Daniel Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon
Purpura fulminans Professeur Daniel Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon

2 Définition En France association:
D’un syndrome infectieux grave D’un purpura extensif D’un état de choc Recouvre (en partie) « severe meningococcaemia » ou « meningococcal septic shock ». Ex Kirsch EA PIDJ 1996: 56 « severe meningocococcaemia 66% ont une méningite 16% n’ont pas de méningite 18% n’ont pas eu de PL

3 Étiologie En France, quasi synonyme d’infection invasive à méningocoque (critère de définition pour la DO depuis 2002) Autres étiologies (Darmstadt GL, Pediatr Dermatol 1998): Pneumocoque chez splénectomisés et drépanocytaires Haemophilus influenzae (avant vaccination) Staphylococcus aureus (Kravitz GR, Clin Infect Dis 2005) Streptococcus pyogenes (probablement SCTS) Varicelle

4 Epidémiologie des IIM Globalement, la France avec une incidence de l’ordre de 1/ se situe dans la partie basse de la fourchette Incidence observée dans les pays industrialisés: entre 2,5 et 10/ Cependant: Cause significative de mortalité chez les enfants Augmentation régulière de l’incidence depuis 1992 Modifications des rapports respectifs des sérogroupes

5 Nombre de cas d’IIM selon les principaux sérogroupes
France : épidémiologie Nombre de cas d’IIM selon les principaux sérogroupes France, Distribution des sérogroupes en 2003 des cas notifiés : B : 59%, en augmentation depuis 1996 C : 32%, augmentation marquée en 2001 et 2002 W135 : 5%, stable depuis 2000 BEH N°46 / 2004

6 Evolution de l’incidence des infections invasives à méningocoque en France

7 Relations grippe/ Méningocoque en France

8 10% 25% Proportion de purpura fulminans: 30% (24% de 1985 à 2001) Purpura fulminans associé au groupe C dans 35% vs 27% au groupe B Létalité globale: 16% - séquelles: 6% Létalité 18% pour les IIMC versus 14% pour les IIMB Létalité des purpura fulminans: 35% vs 6% pour autres formes Source: InVS (BEH 43/2003)

9 France : épidémiologie
Taux d’incidence des infections invasives à méningocoques pour par âge en France en 2003 Taux d’incidence le plus élevé était observé chez les moins de 1 an (15/100000) 2ème pic d’incidence à l’adolescence, supérieur à 2/ avec un maximum de 5,2/ à 17 ans BEH N°46 / 2004

10 Age Pic maximal d’incidence: enfant < 5 ans: série pédiatrique: 95 cas Kirsch EA PIDJ 1996: ≤ 2ans 32% 2- 12 ans 53% > 12 ans 15% Second pic: adolescent et adulte jeune (notamment méningocoque C)

11 La cascade du choc septique

12 Corrélation entre TNF circulant et pronostic du PF
Van Deuren JID Waage A Lancet 1987 Girardin E N Engl J Med 1988

13 Physiopathologie Emballement du système des cytokines pro inflammatoire et down regulation du système des cytokines anti inflammatoire Rôle particulier de l’IL-6 comme facteur dépresseur du myocarde (Pathan N Lancet 2004) Déséquilibre entre les forces pro inflammatoires et les forces anti-inflammatoires, équilibre génétiquement contrôlé

14 Purpura fulminans et polymorphisme génétique des cytokines
Étude de la production de TNF-α et IL-10 chez 190 parents (1°) de 61 sujets atteints de PF: risque d’avoir un patient avec issue fatale X 10 si faible production de TNF X 20 si forte production d’IL-10 Maximal si cumulent les 2 profils Westendorp RGJ Lancet 1997 Des polymorphismes génétiques (pro coagulantes ou antifibrinolytiques) favorisant les nécroses cutanées et les amputations au cours du PF ont également été mises en évidence (JC Mercier Arch Pediatr 2001)

15 Nécrose hémorragique des surrénales
Simple conséquence du syndrome de CIVD, d ’ailleurs non spécifique à la septicémie à méningocoque Même si de nouvelles études suggèrent un rôle bénéfique de la corticothérapie à dose « substitutive », le choc du purpura fulminans n ’a rien à voir avec une insuffisance surrénale aiguë

16 Physiopathologie Le choc septique du PF associe:
Une hypo volémie par Vasoplégie Syndrome de fuite capillaire Une dysfonction myocardique Une atteinte microcirculatoire Mortalité associée à un débit cardiaque bas plutôt qu’un une diminution des RVS avec destruction des myocytes et élévation des taux de troponine I (Thiru Y, Crit Care Med 2000, Briassoulis Intensive Care Med 2001) Se distingue des autres chocs septiques par l’importance des lésions hémorragiques et surtout thrombotiques. CIVD responsable d’un déficit acquis en inhibiteurs de la coagulation (AT- PC) et d’une inhibition de la fibrinolyse (Leclerc F Intensive Care Med 1992)

17 Le Tableau clinique Installation brutale en quelques heures
Tableau infectieux sévère *fièvre d ’emblée élevée *atteinte profonde de l ’état général *vomissements, douleurs abdominales *algies diffuses

18 Le Purpura Ne s ’efface pas à la vitropression Extension rapide
Peut revêtir tous les types, des pétéchies aux ecchymoses. Pièges Sont surtout caractéristiques: le caractère nécrotique les troubles circulatoires associés: marbrures, cyanose des extrêmités

19 Le Purpura Ne s ’efface pas à la vitropression Extension rapide
Peut revêtir tous les types, des pétéchies aux ecchymoses. Pièges Sont surtout caractéristiques: le caractère nécrotique les troubles circulatoires associés: marbrures, cyanose des extrêmités

20 Le choc La tension artérielle peut être élevée paradoxalement chez le nourrisson Souffrance tissulaire: polypnée tachycardie troubles de conscience oligurie Stade ultime: collapsus

21 Difficultés du diagnostic
Il existe parfois ni purpura ni « aspect toxique »: série de 381 enfants avec IIM: 45 (12%) dont 82% de mois examinés aux urgences dans les 48 heures précédentes pour fièvre et renvoyés 2 (4,4%) décédés Kuppermann N. Pediatrics 1999 Le purpura peut être précédé ou remplacé par une éruption maculo- papuleuse 69 IIM 26 (38%) avec éruption maculo- papuleuse 9 (13%) n’ont eu qu’une éruption maculo- papuleuse Marzouk O Arch Dis Child 1991

22 Purpura meningococccique:
éléments purpuriques sur un fond d ’éruption morbilliforme

23 Difficultés du diagnostic
Un purpura fébrile n’est pas synonyme d’IIM: 411 purpura fébriles 8 (1,9%) liés à une infection bactérienne invasive 5 IIM Mandl KD J Pediatr 1997 Intérêt ILL « Irritability, Lethargy, Low capillary refill » Série 55 enfants avec infection bactérienne invasive Sensibilité : 100% (IC 95% ) Spécificité: 60% (IC 95% ) VPP 20% (11-31) – VPN 100% ( ) Brogan PA Arch Dis Child 2000

24 Difficultés du diagnostic
Analyser l’aspect du purpura: nécrotique: synonyme de vascularite infectieuses Ecchymotique (Mandl KD J Pediatr 1997)

25 Reconnaître le choc Peut être problématique chez le nourrisson: capacité à maintenir par vasoconstriction une pression artérielle normale (voire élevée) la décompensation étant souvent brutale et irréversible Le diagnostic repose sur l’association d’un syndrome infectieux et de signes de souffrance tissulaire: Polypnée Tachycardie Cyanose lèvres, extrémités Troubles de conscience oligurie

26 Limites des constantes physiologiques/ âge
1 jour ≤1mois ≤2 ans ≤ 10 ans FR/ mn (90° percentile > 60 >40 >30 >20 FC/mn (90° percentile) >180 >160 >130 >120 PAS < 10° percentile <50 <65 <70 <80 PAD < 10° percentile <30 <35 <40 PAM < 10° percentile <45 <60 Diurèse (ml/kg/h) < 10° p <0,5 PaO2 < 10°percentile <90 PaCO2 < 10°percentile >50 >45 pH< 10° percentile <7,20 <7,30 <7,35 Martinot A. Pediatr Emerg Care 1997

27 Critères d’évaluation initiale
L’importance du purpura et sa progression (entourer les lésions) La situation hémodynamique RC, amplitude des pouls Le TRC La TA (attention à la diastolique) La circulation périphérique (chaleur, cyanose) L’état respiratoire (RR) SpO2 L’état neurologique (Glasgow)

28 Le choix stratégique Faut-il Fonction
Transporter au plus vite dans uns structure hospitalière? Commencer la réanimation sur place et stabiliser le malade? (Pollard AJ Arch Dis Child 1999) Fonction De la distance qui sépare d’une unité de réanimation pédiatrique De l’état de l’enfant Des ressources disponibles dans l’environnement proche

29 La voie d’abord Problème crucial
Commencer par essayer les veines périphériques La voie fémorale peut être un recours Ne pas hésiter à utiliser la voie intra osseuse

30 Le remplissage Elément essentiel de la prise en charge initiale: il existe une corrélation entre la survie et l’importance du remplissage initial Doit être rapide et massif: 20ml/kg en 15 minutes Utiliser plutôt (mais pas obligatoirement) un colloïde

31 Antibiothérapie Les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sont d’administrer (devant un purpura fébrile) dès le domicile une dose (IV, IM) de 50mg/kg de ceftriaxone ou à défaut 100mg/kg de cefotaxime ou 100mg/kg d’ amoxicilline L’efficacité de cette mesure est contestée car ne repose pas sur des arguments scientifiques sérieux (Radetsky M PIDJ 1997) Problème: risque de compliquer le diagnostic microbiologique (mais on peut faire une hémoculture en préhospitalier!) Données françaises (InVS) : 507 purpura fulminans: 41% ont reçu des ATB avant admission. RR décès 24% vs 35% (p=0,01) Perrocheau A, Eurosurveillance 2005 in press

32 Traitement inotrope Critère d’introduction:signes de choc persistant malgré rempissage Ne pas négliger la TA diastolique Quels inotropes? Dopamine (5γ/kg/mn) ± Dobutamine (5γ/kg/mn) classique Dobutamine (5γ/kg/mn) + Noradrénaline (0,1γ/kg/mn) collapsus, vasoplégie « choc chaud »(diastolique effondrée)

33 Mise en conditions avant transport
L’intubation: généralement recommandée, indispensable pour les formes les plus graves avec état de choc patent Une aggravation dramatique peut survenir à n’importe quel moment Permet la sédation La ventilation mécanique permet de contrôler l’hypertension intracrânienne Prémédication: proscrire les drogues à fort effet hémodynamique. Etomidate

34 Le transport Sédation ± analgésie (Hypnovel®± Fentanyl ®)
Pas de contention serrée Que surveiller durant le transport? La tension artérielle La SpO2 (fiabilité±) Les pupilles: les PF décèdent autant d’oedème cérébral et d’engagement que de choc

35 Les examens utiles pour l ’évaluation en réanimation
Ionogramme (K, Ca, P, urée, créatinine, glycémie) Gaz du sang (acidose, hypoxie) Acide lactique (souffrance tissulaire) Hémogramme(PN, plaquettes) Coagulation avec PDF (CIVD) VS/CRP Radiographie thoracique (SDRA, volume cardiaque)

36 Évaluation de la gravité
Nombreux scores (27 spécifiques…).Ne font pas mieux que le PRISM (voire la CRP…) Ne servent qu’à comparer les malades, notamment dans les essais cliniques Sont de mauvais pronostic vital(Leclerc F Reanim Urg 1999) Âge < 1an Rapidité d’évolution Absence de syndrome méningé Sévérité du choc Pronostic fonctionnel: importance des lésions cutanées et ischémies distales (non obligatoirement corrélées aux facteurs précédents)

37 Diagnostic microbiologique
Important prophylaxie et médias! Hémoculture: de moins en moins souvent positive (recommandations…) La PL augmente les chances d ’isoler le méningocoque mais fait courir au malade un risque inacceptable Le diagnostic peut être récupéré par la biopsie de peau et la PCR (sang, LCR, peau)

38 Biopsie de peau dans un purpura fulminans (à pneumocoque): présence de nombreuses
bactéries à gram positif

39 Le Monitorage en réanimation
Monitorage minimal: voie veineuse centrale et PVC voie artérielle est PAS sonde urinaire et débit horaire de la diurèse Mesure du rapport cardio- thoracique sur RP Dans les formes difficiles: echocardiographie (remplissage, fonction myocardique) sonde de Swan-Ganz: Pcap, DC, résistances Techniques innovantes (système PICCO)

40 Traitement du choc: le remplissage
Initial: plutôt colloïdes, initialement HES (max 35ml/kg/j) Secondairement albumine à 4%, parfois d’ emblée (Pollard AJ Arch Dis Child 1999). PFC uniquement pour CIVD Remplissage rapide : bolus de 20ml/kg en évaluant l’hémodynamique après chaque remplissage. Rechercher signes de surcharge (galop, gros foie, râles crépitants Besoins massifs: souvent 60ml/kg dans 1° heure, 120ml/kg dans les 4-6 heures suivantes, parfois 200ml/kg (3 masses sanguines) dans les 24 premières heures

41 Traitement du choc: les inotropes
Dopamine: reste la plus utilisée: choc persistant malgré remplissage Raphael JC Reanim Urg 1997 En cas d’inefficacité, association: Dobutamine Noradrénaline surtout choc « chaud » Adrénaline: incompétence myocardique résistance à la dobutamine surtout choc « froid ». Effets délétères sur circulation splanchnique Place des inhibiteurs des phospho-diéstérases, vasopressine, dopexamine, dérivés nitrés non définie

42 Éléments d’appréciation de l’efficacité du traitement
Avant tout cliniques: ne pas s ’acharner à tout corriger. Diurèse+++ Hémodynamiques: PVC, PA (non sanglante pour certains), Echocardiographie- doppler, PICCO, rarement mise en place de sonde de Swan-Ganz Biologique: acide lactique

43 Place de l’hémisuccinate d’hydrocortisone
Recommandée par conférence de consensus SRLF 2000: 100mg/m2/j en 4 injections: A l’admission: taux de cortisol significativement plus bas (Riordan FAI Crit Care Med 1999) et d’ACTH plus élevé (Joosten KF J Clin Endocrinol Metab 2000) chez les non survivants Étude de Hatherill M Arch Dis Child % des enfants en choc ont une IS (test au Synacthène) nécessitent plus d’inotropes et plus longtemps mais mortalité identique Pas d’évidence d’une réduction de la mortalité Pas de raison d’adopter une attitude différente de celle du choc septique de l’adulte

44 Les autres éléments du traitement
Traiter l ’infection (C 3G) Corriger les troubles métaboliques: hypoglycémie (nourrissons),K, Ca (hypo dans 70% des cas, P, hypoxie, acidose, coagulation Prévenir et traiter les complications: hémodynamiques: récidive du choc respiratoires: SDRA hémorragiques neurologiques: œdème cérébral (PIC?), ischémie

45 Purpura fulminans. Coma persistant après contrôle du choc.
Lésions cérébrales ischémiques

46 La mort cérébrale est une modalité significative de décès des PF!

47 Complications: insuffisance rénale aiguë
Epuration extra rénale Le syndrome de fuite capillaire associé à une IRA et des besoins massifs de remplissage entraîne des prises de poids parfois monstrueuses. Le traitement /prévention est l ’hémofiltration. Cette technique, qui semble améliorer la survie est en passe d ’être utilisée d ’emblée dans les formes graves

48 Appareil d ’hemofiltration

49 Complications: nécrose des extrêmités
Complication majeure, peut nécessiter des amputations étendues Facteurs favorisants: compression par œdème, syndrome des loges Prévention: éviter les contentions serrées, les oedèmes (hémofiltration) Traitement: aucun validé

50 Traitement des ischémies distales
Prostacycline (iloprost ou Epoprosténol 2- 20ng/kg/mn) si hémodynamique contrôlée Bloc caudal: même impératif. Risque hémorragique Aponévrotomies de décharge AT ± PC, rTPA OHB non validé

51

52 Traitements non conventionnels
Exsanguino transfusion, plasmaphérèses Héparine Nombreux essais cliniques: plasma J5 HA-1A (réduction relative de mortalité de 33% (Derkx B, Clin Infect Dis 1999) r TPA, AT III, bactericidal/permealility-increasing protein, protéine C activée,

53 Réduction de la mortalité (20% à 28 jours) dans le sepsis sévère par la protéine C activée (étude PROWESS N Engl J Med 2001)

54 Protéine C activée Étude (mauvaise) pédiatrique dans le choc septique récemment interrompue par une évaluation intérimaire prouvant l’absence de possibilité de démontrer une balance bénéfice/ risque favorable Ce produit n’aura jamais d’AMM en pédiatrie Place dans le purpura fulminans? (augmentation des hémorragies intracrâniennes)

55 Heyderman RS, Wolf A Advances in Sepsis 2005

56 Évolution 2/3 des décès surviennent dans les 18 premières heures (Van Deuren Clin Microb Rev 2000) Complications les plus fréquentes: SDRA Insuffisance rénale aiguë Œdème cérébral Guérison le plus souvent sans séquelles neurologiques (75% Fellick JM Arch Dis Child 2001)

57 Évolution Séquelles les plus fréquentes: amputations des extrémités, nécessité de greffes (Cremer R Eur J Pediatr 1999) Syndrome inflammatoire secondaire 10 à 20% (fièvre, éruption, arthrites, péricardites Infarctus osseux avec troubles de la croissance (Cremer R Eur J Pediatr 1999)

58 Pronostic Mortalité 25- 30% S’est- elle améliorée?
Les malades les plus graves n’arrivaient pas en réanimation Éternel problème des critères de définition Des équipes anglaises ont rapporté des taux de mortalité de 2% (Thoburn K Arch Dis Child 2001, Booy R, Arch Dis Child 2001) qu’ils attribuent à Réanimation pré hospitalière Stabilisation des malades avant transport Algorythme de prise en charge Équipe spécialisé « sepsis » Mais biais (méningites, exclusion des décès précoces…)

59 Prophylaxie Un traitement prophylactique est recommandé pour les soignants qui ont été directement exposés aux sécrétions respiratoires. Ceci s’applique au médecin qui a intubé et à l’infirmière qui a aspiré Dans le cas du purpura fulminans, on n’attend pas la confirmation bactériologique Rifampicine 600mg X2 pendant 2 jours Si CI (grossesse, hypersensibilité, porphyrie, médicaments): Spiramycine 3M d’UX2 5 jours Eventuellement vaccination ultérieure (méningo A, C, W135)

60 Vaccination Bien que le méningocoque C soit proportionnellement à l’origine de plus de purpura fulminans, le problème dominant en France reste le méningocoque B contre lequel il n’existe pas de vaccin Vaccin protéique «  à la carte » pour faire face à certaines épidémies localisées (région de Dieppe, vaccin norvégien)

61 Les Vaccins anti méningocoques

62 LES VACCINS POLYSACCHARIDIQUES Efficacité en fonction de l’âge
Vaccin méningococcique : De Wals et al, JAMA Jan 10;285(2):177-81

63 Vaccins conjugués Méningococciques C
MCC- CRM-197 MENINVACT Aventis Pasteur MSD MENJUGATE® Chiron 10 µg oligosaccharides purifiés sérogroupe C Couplé à CRM-197 (12,5-25 µg ) avec AlOH3 MCC- CRM-197 MENINGITEC® Wyeth Couplé à CRM-197 (15 µg ) avec AlOH3 MCC- TT NEISVAC® Baxter Couplé à une anatoxine tétanique (10-20 µg ) avec AlOH3

64 France : recommandations vaccinales
Recommandations du vaccin méningocoque C pour des groupes à risque (2003) Pas de vaccination généralisée aux nourrissons, adolescents ou adultes jeunes à l’échelon national. Sujets contacts d’un cas d’infection à méningocoque C Dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque C est particulièrement élevée (cas groupés ou épidémie) sur décision des autorités janvier : département du Puy de Dôme (1,7/ versus incidence nationale 0,3) fin 2002 : 3 départements du Sud-Ouest (2,2/100000) Enfants souffrant de déficit en fractions terminales du complément, en properdine, ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle Surveillance épidémiologique renforcée et réévaluée périodiquement. Recommandations réexaminées à tout moment en fonction de l’évolution épidémiologique. Avis du CSHPF du 15 novembre 2002 – BEH N°6 / 2003

65 France : recommandations vaccinales
Entre 2 mois et 2 ans : vaccin conjugué C Enfants souffrant de déficit en fractions terminales du complément, en properdine, ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle Sujets contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque C Sujet vivant dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque C est particulièrement élevée Au-delà de 2 ans : Vaccin polysaccharidique tétravalent (A,C,Y,W135) Vaccin polysaccharidique (A+C) ou conjugué C

66 Conclusions Reste une maladie grave avec mortalité élevée et risque de séquelles Les thérapeutiques innovantes à visée physiopathologique ont des résultats décevants L’amélioration du pronostic est plus à rechercher dans La reconnaissance précoce par les familles (apprentissage du test de la vitro pression), formation des médecins Centres spécialisés rôdés à la prise en charge de cette pathologie avec algorythmes de prise en charge


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