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VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE : actualités en 2009 Sami HRAIECHDESC Réanimation Médicale Saint Etienne, juin 2009.

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1 VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE : actualités en 2009 Sami HRAIECHDESC Réanimation Médicale Saint Etienne, juin 2009

2 PHYSIOLOGIE Hormone de 9 acides aminés Synthétisée par l'hypothalamus Excrétée par la pos t hypophyse via la tige pituitaire Actions multiples récepteur-dépendant

3 PHYSIOLOGIE ( 2 ) Russel et al, Crit Care Med 2007

4 PHYSIOLOGIE ( 3 )

5 RATIONNEL Etat physiologique : rôle anti diurétique Etat de stress : rôle de restauration de la TA Lin et al, Amer Jour Emerg, 2005 Jochberger et al, Crit Care Med, 2009 Augmentation des taux dans le sepsis et sepsis sévère Absence dadaptation dans le choc septique DEFICIT DE VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE

6 EFFETS SECONDAIRES AVP : amélioration de la PAM, sevrage des amines, amélioration de la fonction rénale ….MAIS : - baisse de l'index cardiaque - augmentation des résistances vasculaires pulmonaires - lésions d'ischémie : cutanée, myocardique, mésentérique - cytolyse, cholestase, dysfonction hépatique - thrombopénie, hyponatrémie

7 VASOPRESSINE ET SEPSIS Utilisation en drogue de dernier recours dans le choc septique « réfractaire » ( SFAR, SRLF 2005 ) Lange et al ICM 2008 : revue de la littérature AVP Vs TP « low-dose infusion of AVP may be considered in septic patients with refractory hypotension despite adequate fluid resuscitation and high doses of conventional vasopressors »

8 ETUDE VASST Vasopressin And Septic Shock Trial ( Russel et al, NEJM, fev 2008 ) Etude randomisée, en double aveugle, multicentrique ( Canada, Etats Unis, Australie ) 778 patients dans l'analyse finale But : intérêt dans le choc septique sévère

9 ETUDE VASST Objectif primaire : mortalité à J28 Objectifs secondaires : mortalité à J90, défaillances d'organe, durée de séjour… 2 sous groupes définis à priori : - choc septique sévère : > 15 µg/min de NA - choc septique peu sévère : de 5 à 15 µg/min de NA

10 ETUDE VASST ( 2 ) Vasopresseurs PAM > mmHg « Open Label Vasopressor » + Noradrénaline 5 à 15 µg/min + Vasopressine 0,01 à 0,03 UI/min Randomisation T = 6 h Patients en choc septique depuis plus de 6 heures Après remplissage de 500cc de sérum salé

11 VASST : objectif primaire

12 VASST : objectifs secondaires

13 VASST : effets secondaires

14 ANALYSE DE SOUS GROUPE

15 CONCLUSIONS DE VASST Vasopressine thérapeutique adjuvante dans le choc septique ? Réduction de la mortalité pour : - patients recevant entre 5 et 15 µg/min de noradrénaline - patients classés « à risque » de défaillance rénale dans la classification RIFLE Doses d'AVP entre 0,01 et 0,03 UI/min Autres études nécéssaires Holmes et al, best Practice and Research Clin Anaesth, mars 2008

16 CRITIQUES DE VASST Nombre d'exclusions( 5427 patients ) et exclusion de patients graves ( coronariens ) Mortalité globale basse ( 37 % vs 50 à 60 % ) Délai moyen d'inclusion : 12 heures Inclusion après expansion volémique de 500cc Parillo, NEJM, février 2008

17 AVP ET CORTICOIDES Analyse post hoc de VASST : Russel et al, Crit CARE 2009 Comparaison des groupes « corticoides » et « pas de corticoides » Parillo, NEJM, février 2008

18 AVP ET CORTICOIDES Parillo, NEJM, février 2008

19 Quid de la terlipressine ? O Brien et al, Lancet 2002 Leone et al, Shock 2004 Terlipressine en bolus de 0,5 à 1 mg dans le choc septique réfractaire Amélioration de la PAM Sevrage de la noradrénaline Effets secondaires importants : digestifs, myocardiques, cutanés

20 TERLIPRESSINE vs AVP Etude TERLIVAP ( Morelli et al, 2008 ) 45 patients en choc septique Comparaison 0,03U/ h d'AVP vs 1,3µg/kg/h de terlipressine vs noradrénaline seule Terlipressine et AVP en drogue de « première ligne » Ajout de NA si besoin pour PAM > 65 mmHg

21 TERLIPRESSINE vs AVP Amélioration de la PAM Réduction des doses de noradrénaline à 48 h Moins d'hypotension à l'arrêt par rapport à l'AVP Absence d'effet secondaire aux faibles doses Moindre dose, plus précocemment ?

22 CONCLUSION Changement de pratique vis à vis de la vasopressine ? Drogue de première ligne >> drogue de dernier recours Baisse de mortalité pour les patients en choc septique peu sévère Drogue d'épargne de catécholamines Faible dose : peu d'effets secondaires

23 CONCLUSION ( 2 ) Résultats controversés : une étude, méthodologie critiquée Place de la terlipressine à préciser Étude TESST en cours : efficacité et dose optimale

24 CONCLUSION ( 3 ) « Il semble encore prématuré de préconiser lutilisation de ce peptide dans le choc septique au vu des données actuelles de la littérature »


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