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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES Charles BER DESC Réanimation Médicale MARSEILLE – 02 au 06 février 2004.

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1 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES Charles BER DESC Réanimation Médicale MARSEILLE – 02 au 06 février 2004

2 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES DEFINITION THEORIQUE Présence dhématies dans les lumières alvéolaires, associées ou non à : Sidérophages (macrophages alvéolaires chargés de pigments ferriques – coloration de PERLS) Erythrophagocytose (phagocytose intramacrophagique des hématies)

3 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES DEFINITION PRATIQUE Hémorragie intra-alvéolaire patente Liquide de LBA rosé ou uniformément rouge M.O: hématies nombreuses avec ou non des sidérophages (sidérophages absents si hémorragie < 72 heures)* *SHERMAN JM. Time course of hemosiderin production and clearance by human pulmonary macrophages. Chest 1984; 86: Hémorragie intra-alvéolaire occulte Définition microscopique: score de GOLDE +/- détermination du pourcentage de sidérophages.

4 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES DEFINITION MICROSCOPIQUE SCORE DE GOLDE* 200 à 300 macrophages sont isolés à partir dun liquide de LBA. Coloration par Bleu de Prusse (PERLS) pour mise en évidence de lhémosidérine. A chaque cellule est attribué un score de 0 à 4: 0: pas de couleur bleue visible 1: cytoplasme teinté en bleu pâle 2: petite portion de cytoplasme coloré en bleu intense ou coloration bleu modérée dans tout le cytoplasme 3: bleu profond dans tout le cytoplasme 4: cellule remplie dhémosidérine avec un aspect bleu sombre dans tout le cytoplasme Score moyen calculé sur 100 macrophages (de 0 à 400) *GOLDE DW. Occult pulmonary haemorrhage in leukemia. Br Med J 1975; 2:

5 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES

6 DEFINITION MICROSCOPIQUE Validation et précision du score de GOLDE* *KAHN FW. Diagnosis of pulmonary hemorrhage in the immunocompromised host. Am Rev Respir Dis. 136(1): Hémorragie intra-alvéolaire si le score de GOLDE est > 20. Hémorragie intra-alvéolaire modérée si le score de GOLDE est compris entre 20 et 100. Hémorragie intra-alvéolaire importante si le score de GOLDE est > 100. Le pourcentage de sidérophages * *DE LASSENCE A. Alveolar hemorrhage. Diagnostic criteria and results in 194 immunocompromised hosts. Am. J. Respir. Crit. Care Med.151:157-63, Le pourcentage de sidérophages est bien corrélé au score de GOLDE. Hémorragie intra-alvéolaire définie par la présence dau moins 20% de sidérophages.

7 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES SEMIOLOGIE: TRIADE CARACTERISTIQUE Hémoptysie Anémie Syndrome alvéolaire EN FAIT RIEN NEST SPECIFIQUE Dyspnée SDRA Aucun signe respiratoire ! UN EXAMEN FONDAMENTAL: LE LBA Affirme le diagnostic Participe à la recherche étiologique

8 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES PHYSIOPATHOLOGIE ALTERATION DE LA MEMBRANE ALVEOLO-CAPILLAIRE Exclusion des inondations alvéolaires secondaires à un saignement dont lorigine ne provient pas dune altération de cette membrane. (contusion pulmonaire, tumeur bronchique, saignement traumatique per-endoscopique, malformation vasculaire…)

9 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE* Lésions bilatérales et asymétriques Radiographie thoracique Syndrome alvéolaire avec bronchogramme aérique à la phase aiguë Opacités réticulées (épaississement septa interlobulaires) 2 à 3 jours après lépisode initial, dues à la résorption du sang par linterstitium. Retour à la normale en 1 à 2 semaines en labsence de récidive hémorragique sinon, persistance des opacités réticulées et évolution vers la fibrose interstitielle. Tomodensitométrie Opacités en verre dépoli (épargnent les bords vasculaires et les bronches) ATTENTION: NEPHROTOXICITE DES PRODUITS DE CONTRASTE *SEO JB. Pulmonary vasculitis: the spectrum of radiological findings. British Journal of Radiology,73 (2000),

10 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES

11 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES MALADIE DE WEGENER

12 PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE MALADIE DE WEGENER

13 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES

14 ETIOLOGIES* 1 *Etiologies des hémorragies intra-alvéolaires. Références pratiques actuelles (1999) Groupe dEtudes et de Recherche sur les Maladies « Orphelines Pulmonaires » - GERM O P ORIGINES IMMUNITAIRES Syndrome de GOODPASTURE Vascularites Systémiques Maladie de WEGENER Polyangéite microscopique Syndrome de CHURG et STRAUSS Purpura rhumatoïde Connectivites Lupus erythémateux disséminé

15 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES ETIOLOGIES 2 ORIGINES NON IMMUNITAIRES Causes toxiques et traumatiques Cocaïne Embolie pulmonaire Causes néoplasiques Kaposi pulmonaire Causes infectieuses Leptospirose ictéro-hémorragique Aspergillus Anomalies de lhémostase Thrombopénie CIVD

16 HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES ETIOLOGIES 3 ORIGINES NON IMMUNITAIRES Causes iatrogènes Amiodarone Causes cardiovasculaires Rétrécissement mitral Hémosidérose Etiologies diverses Transplantation médullaire Sarcoïdose Maladie des membranes hyalines

17 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J1

18 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J2

19 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J3 1ère séance déchanges plasmatiques

20 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J4 2ème séance déchanges plasmatiques

21 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J5

22 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J7 3ème séance déchanges plasmatiques

23 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J8

24 EVOLUTION DUNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS DUNE MALADIE DE WEGENER – J9 4ème séance déchanges plasmatiques


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