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PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE Zuzana Vichova DES AR Lyon DESC réanimation médicale Nice, Juin 2007.

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1 PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE Zuzana Vichova DES AR Lyon DESC réanimation médicale Nice, Juin 2007

2 Complication redoutable après chirurgie cardiaque Sternotomie médiane incision de choix en chirurgie cardiaque depuis 1957 Épidémiologie:incidence 0,5-3,5% mortalité % Conséquences: morbi-mortalité durée dhospitalisation coût survie à long terme Introduction

3 Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants: Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens médiastinaux Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération Un des éléments suivants: Douleur thoracique ou Instabilité sternale Fièvre > 38˚C Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux Ou dhémoculture positive 1. CDC 1988 Définitions

4 2. El Oakley FdR 1 FdR Après 1 ou plusieurs échecs thérapeutiques A début tardif El Oakley, ATS 1996 Ostéomyélite sternale pouvant séteindre ± profondément

5 Physiopathologie, Microbiologie Contamination endogène – flore du patient Peropératoire Postopératoire (instabilité sternale) Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003 Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005 BGN SAMRSAMSSCNStreptoDiversNon identifiés %

6 Portage nasal du Staph. aureus Erreurs ABP Rasage 2 artères mammaires Bistouri él. Cire Fermeture sternale Déséquilibre glycémique Trachéotomie Obésité Diabète IC BPCO Tabac Age Urgence Dénutrition Corticoïdes V mécanique EI Durée chirurgie,CEC Transfusion per-op. Reprise Transfusion Bas débit MOF Déhiscence sternale VM prolongée PRE-OP PER-OPPOST-OP Facteurs de risque Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002 Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Van den Berghe, NEJM 2001

7 – – 27 > 28 jours 44,6 % 32 % MEDIANE = 13 jours Incubation Versus SIRS post-CEC

8 Clinique écoulement purulent écoulement séreux cicatrice inflammatoire cicatrice douloureuse disjonction sternale pas de signes locaux % écoulement purulent écoulement séreux cicatrice inflammatoire % SIGNES LOCAUX Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 SIGNES GENERAUX Fièvre, état septique Toute défaillance dorgane

9 Diagnostic Ponction étagée rétrosternale ou sternale à laiguille fine Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 24/26 patients sans médiastinite Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg bonne Se, excellente Sp surtout Staph. aureus Evoquer EI de principe ! ETT/ETO Hémocultures Scanner - peu de place, Se et Sp médiocres - signes scannographiques non-spécifiques en post-op Bitkover, Ann Thorac Surg 1999 Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001 SIRS normalisation après J3 post-op basse dans 5/9 médiastinites CRP PCT Lecharny, CCM 2001 Aouifi, CCM 2000 Culture des électrodes épicardiques - faux positifs Délai du diagnostic (76,7%)

10 Traitement Urgence médico-chirurgicale Antibiothérapie– orientée par lexamen direct - adaptée secondairement selon les résultats de la culture Mise à plat chirurgicale

11 Traitement antibiotique initial EXAMEN DIRECT COCCI GRAM+ BGN Les DEUX Vancomycine Céfamandole ou Oxacilline Aminoside Imipenem Amikacine Vancomycine Imipenem Amikacine Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

12 Adaptation de lantibiothérapie Staphylocoque Méti-S Méti-R Céfamandole + Gentamycine ( 5j) puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine Vancomycine + autre antibiotique si possible Tx Vanco > 20 ug/mL GISA Vancomycine Linézolide + TMP/SMX Quinupristine/Dalfopristine Durée: 6 semaines dont 3 par voie parentérale Jusquà culture de Redons négative taux > 40 ug/mL! Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

13 Traitement chirurgical MISE A PLAT CHIRURGICALE FERMETURE STERNALE DEMBLEE Aspiration -irrigation Redons aspiratifs Plastie - muscles - épiploon THORAX OUVERT Pansement (pluri)quotidien Fermeture Secondaire PlastieSimple VAC (Vacuum Assisted Closure)

14 FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT Ann Thorac Surg 2004

15 Ann Thorac Surg 1996 FERMETURE STERNALE DEMBLEE mmHg

16 Ann Thorac Surg 2000 RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7)

17 THORAX OUVERT Actuellement indications limitées: En 1 ère intention: Impossibilité de fermer le thorax Dégâts tissulaires majeurs En 2 ème intention: Echec des techniques fermées Pansements (pluri)quotidiens Complications hémorragiques! (plaie du VD) Ventilation mécanique prolongée mortalité VM 3j OR= 82,5 (22, ,6) p< 0,0001 Trouillet, JTCS 2005 Inconvénients: Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996

18 VACUUM ASSISTED CLOSURE Mousse, recouverte de film adhésif Dépression -50 à – 150 mmHg Aspiration de lexsudat Stimule la granulation Perfusion tissulaire Mobilisation possible Eur J Cardiothorac Surg 2006

19 Conclusion Médiastinite = complication post-op. redoutable en chir. cardiaque Hémocultures Ponction (rétro)sternale URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE ANTIBIOTHERAPIEMISE A PLAT CHIRURGICALE Thorax fermé Drains de Redon aspiratifs VAC


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