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Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique : Diagnostic & Antibiothérapie DESC Réanimation Médicale 29.01.2010 VIGHETTI Arnaud (2ème année)

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1 Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique : Diagnostic & Antibiothérapie DESC Réanimation Médicale VIGHETTI Arnaud (2ème année)

2 Epidémiologie Prévalence 9 à 27 % des patients intubés Am J Respir Crit Care Med,2005 1ère cause dinfection nosocomiale de réanimation Vincent, JAMA, d cause dinfection nosocomiale des patients hospitalisés Surcoût de 6000 à 8000 euros par épisode Mortalité variable de 24 à 76% Augmentation de la mortalité en réanimation Heyland, AJRCCM 1999

3 Guidelines

4 Définition Infection pulmonaire survenant après 48 heures de ventilation mécanique Lincidence augmente avec la durée de ventilation En revanche le risque de survenue de PAVM est plus important en début dintubation : 3%/jour les 5 1ers jours 2%/jour de 5 à 10 jours 1%/jour au delà du 10ème jour La moitié survient dans les 4 jours de VM

5 Diagnostic clinique Score CPIS > 6 Nombreuses limites : - validé par peu détudes - sur un nombre restreint de patients - incertain dans SDRA - subjectivité - faible spécificité : ATB prescrit inutilement dans la moitié des cas Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

6 Diagnostic radiologique Wunderik, Chest 1992

7 Diagnostic Microbiologique Traitement inadapté aux pathogènes = majoration de mortalité Rello Am J Respir Crit Care Med 1997 Histologie Prélèvements non invasifs : - hémocultures - Aspiration Trachéale Prélèvements invasifs : - brossage téléscopique protégé - lavage broncho-alvéolaire

8 Histologie Référence MAIS la réalisation de biopsie bronchique ne modifie pas la PEC et naméliore pas lévolution clinique McKenna R, Open lung biopsy in immunocompromised patients. Chest Hétérogéneité des lésions : 30% des pneumonies histologiques ont une biopsie négative. A réserver lors dinfiltrats radiologiques avec absence damélioration clinique et prélèvements microbiologiques discordants. Utile pour études de comparaison

9 Hémocultures Positives dans 8 à 20% des PAVM - Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity,initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med Bryan C, Reynolds K. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a single metropolitan area. Am Rev Respir Dis 1984 Près de 50% des patients suspects de PAVM avec hémocs + ont un autre foyer infectieux

10 Aspirations traché-bronchiques Faible coût, réalisation simple Seuils de 10 ^5 à 10 ^6 UFC/mL En labsence dantibiothérapie préalable, haute valeur prédictive négative Chastre J et Fagon JY: Ventilator-Associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2002 Risque de contaminations oro-pharyngées

11 113 PAVM confirmées par LBA 90 CBT systématiques Concordance entre ATB guidée par CBT // ATB empirique des guidelines Résultats : - 72% de concordance entre CBT systématique et LBA - 85% dATB adaptée lors de lutilisation du résultat CBT - 61% dATB adaptée lorsque CBT non réalisée antérieurement (guidelines) Intérêt dune réalisation plus fréquente et systématique de CBT ? Source derreur : Hayon et al, Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2002

12 Double cathéter protégé Stérile et obturé Permet de limiter contamination oropharyngé Equivalent dun mini-LBA à laveugle Sensibilité 80%, Spécificité 66% Campbell, Chest 2000

13 Brossage téléscopique protégé Brossage de la muqueuse bronchique distale sous contrôle endoscopique du lobe concerné Seuil retenu de 10 ^3 UFC/mL Sensibilité et Spécificité variable

14 Brossage Téléscopique Protégé SensibilitéSpécificité Torres, Chastre, Marquette, Papazian, Kirtland, Mauvaise reproductibilité : 40% de discordance entre 2 BTP réalisés consécutivement dans le même territoire Timsit et al, Chest, 1993

15 Lavage Broncho-Alvéolaire Seuil : 10 ^4 UFC/mL Dosage du R soluble TREM-1 : - famille Ig, - surexprimés dans tissus infectés et infiltrés de PNN et mastocytes. Gibot, NEJM 2004

16 Méthodes invasives vs non invasives 4 études randomisées Efficacité comparable

17 Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? Stratégie « clinique » : Tout patient avec suspicion clinique, même faible, de VAPM est traité. La réévaluation à 48-72h sera basée sur la symptomatologie clinique Arrêt de lATB si : - aucun critère clinique (rx et < 1 signe clinique) - absence de sepsis sévère - cultures de CBT non significatives Alternative (non validée) : si score CPIS <6 à J3 stop ATB

18 Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? Stratégie « invasive » : Arrêt de lATB si lexamen direct ou la culture quantitative du prélèvement microbiologique distal (bronchoscopique ou non) est négatif En labsence de sepsis sévère Objectifs : Consommation moindre dATB et arrêt plus fréquent dATB

19 Aucune différence ? Essai randomisé, multicentrique Comparant les 2 stratégies Pas de différence en terme de : - durée de traitement par ATB - durée de séjour - mortalité en ISU

20 Guidelines ATS, 2006

21 Agents pathogènes Dépendent : - type de population - durée de séjour - méthode diagnostique 60% de BGN Augmentation des PAVM à CGP

22 24 études, prélèvements bronchiques distaux AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

23 Plus rare … Agents intracellulaires : Legionella à évoquer Anaérobies PAVM fongiques (immunocompétents) : - Candidose pulmonaire (40 patients décédés de PAVM avec colonisation à Candida, confirmés par histologie dans seulement 8% des cas. El-Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med Faible valeur diagnostique de lisolement sur prélèvements respiratoires. Prélèvements pleuraux ou tissulaires + spécifiques

24 En fonction des comorbidités … BPCO : Brahamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae Comateux + à risque S.aureus Neurochirurgie, FdR Traumatisme sévère isolé, PAVM à Inhalation Acinetobacter baumanii (Baraibar J et al. Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997) SDRA : Pas de prédominance significative de pathogène (tendance à plus de BGN et SAMR) Polymicrobien +++

25 En fonction de la durée de ventilation … PAVM précoces (< 5 jrs) - H.influenzae, - S.pneumoniae, - SAMS, - Entérobactéries sensibles PAVM tardives (> 5 jrs) - P.aeruginosa, - Acinetobacter baumanii, - SAMR - Entérobactéries BLSE Imprécision des définitions ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

26 Vraiment ? La date de début de PAVM ne doit pas être le seul facteur décisif dans le choix de lantibiothérapie initiale - Ibrahim EH et al. A Comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU Setting. Chest Giantsou E et al. Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med 2005 : 75% des PAVM confirmées par un LBA était R aux antibiotiques probabilistes - B. Junga et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007.

27 B. Jung et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007 Etude observationnelle, , Montpellier, réanimation polyvalente, 113 PAVM avec LBA Bactéries potentiellement R : - 34% des PAVM précoces - 73% des PAVM tardives 92% patients avaient ATB pour infections extrapulmonaires ou pneumonies avant LBA 90% patients provenaient dun service hospitalier

28 Facteurs de Risques de BMR ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

29 délai dapparition + FdR de Résistance FdR de Résistance = stratégie antibiotique initiale

30 Stratégie de lantibiothérapie : éviter le traitement par excès NON standardisée Approche dATB large spectre puis désescalade thérapeutique après résultats microbiologique Sont à prendre à compte : - Terrain et gravité de linfection - Ecologie bactérienne locale - Colonisation du patient - Durée dhospitalisation et de VM - ATB préalable

31 Antibiothérapie Probabiliste

32

33 ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

34 Pas daminosides ? Méta analyse 64 essais, 7586 sepsis Méta analyse 64 essais, 7586 sepsis - β Lactamines + aminoside vs monothérapie - Pas de différence sur taux de mortalité, taux déchec clinique, - Y compris infection BGN dont P.aeruginosa Méta analyse 8 essais randomisés Méta analyse 8 essais randomisés - β Lactamines + aminoside vs monothérapie - Pas de différence démergence - Moins de surinfection, moins déchec de TTT

35

36 Désescalade AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

37 BGN multirésistants P.aeruginosa : Colistine reste TTT de sauvetage Acinetobacter baumannii Colistine toujours active. Tigécycline, doxicycline, tetracycline, Rifampicine sont possibles Entérobactéries BLSE : - 5% USA, + en Europe - Carbapénèmes gardent une activité sur 95% souches (Klebsielle spp et Enterobacter spp) - Aminoglycoside et FQ possible

38 PAVM microbiologiquement documentées Etude de non infériorité : doripenem vs imipenem Taux de guérison clinique et microbiologique comparable CritCareMed, 2008

39 Vancomycine vs Linezolid Efficacité du linezolid contre : - SAMR, - Entérocoques R à la vancomycine, - Streptocoque résistant à la pénicilline 2 études randomisées : même efficacité et tolérance similaire - Rubinstein E et al. Linezolid vs vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis Wunderink R et al.Continuation of a randomized, double-blind, multicenter study of linezolid vs Vancomycin in the treatment of patients with nosocomial pneumonia. Clin Ther 2003.

40 Intérêt des ATB inhalés Hautes doses intra-pulmonaires Diminution de la toxicit é syst é mique des ATB iv Adjunctive aerosolized antibiotics for treatment of ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy, Etude r é trospective sur l adjonction d antibiotiques inhal é s (tobra,amikacine, colistine) 60 PAVM à Pyo ou Acinetobacter Conclusions : Succ è s clinique et biologique des a é rosols en association à ATB IV Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Gram-negative bacteria: a prospective study. Michalopoulos et al. Resp med Etude prospective, 50 PAVM à BGN multir é sistantes, Association colistine IV et a é rosols Conclusions : Succ è s clinique et bact é riologique dans 83% des cas. Pas d effets secondaires Inhaled colistin as adjunctive to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented VAP: a comparative cohort study. Korbila IP. Clin Microbiol Infect Etude r é trospective. 78 patients colistine IV + a é rosols vs 43 patients IV seule Conclusions : Pas de diff é rence de mortalit é mais dur é e de VM plus courte

41 Durée : - Classiquement 8 jours - Aucune différence sur mortalité, durée de séjour ou de ventilation, taux de rechute entre 8 ou 15 jours Chastre, JAMA, P.aeruginosa, Acinetobacter, SAMR, pneumonies cavitaires,multilobaires ou nécrotiques : Traitement prolongé car plus de rechute (15 jours) PAVM précoces sans facteur de risque de BMR ou de signes de gravité : monothérapie (aussi efficace quune bithérapie) Montravers P et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med PAVM tardives ou patients immunodéprimés : bithérapie semble conseillée

42 Conclusion : Antibiothérapie 4 objectifs de lATB dans PAVM - Antibiothérapie précoce - Antibiothérapie probabiliste (pb des BMR) - Antibiothérapie secondairement adaptée - Antibiothérapie de courte durée le plus souvent


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