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Que reste-t-il de la PVC ? Jibba Sanhaji Département anesthésie réanimation CHU Nîmes - DESC Nice 2004.

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1 Que reste-t-il de la PVC ? Jibba Sanhaji Département anesthésie réanimation CHU Nîmes - DESC Nice 2004

2 Problématique Les Pressions de remplissage : critères prédictifs defficacité du remplissage vasculaire ? Sélection des patients répondeurs Éviter les effets délétères dun remplissage inutile

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4 Le patient est-il hypovolémique ? Critères cliniques ? : aucune aide Pression artérielle ? : –altération tardive de PAM (hypovolemie > 30%) –faible corrélation IC-PAM Index de choc ? : intéressant mais dépend, – précharge, post-charge – compliance ventriculaire, fonction systolique Réanimation-urgence 1997

5 Recommandations pour la pratique clinique Réanimation-urgence 1997 Algorythmes de remplissage guidés par les pressions de remplissage : PVC, PAPO Multiples schémas: aucun validé Épreuve de remplissage : intérêt double –Effectuer en cas de doute diagnostic –Amélioration diagnostic positif –Pas damélioration insuffisance cardiaque ?

6 Discordance de PVC-PAPO PAPO > PVCPVC > PAPO Insuffisance cardiaque G Ischémie coronarienne Cardiomyopathie Valvulopathie mitrale Valvulopathie aortique HTA insuffisance cardiaque D Ischémie coronarienne Valvulopathie tricuspide SDRA Embolie pulmonaire Cœur pulmonaire HTAP

7 « More respect for the CVP » Magder S, Int care Med : PAPO pour optimiser le remplissage et améliorer le DC Steady state équilibre : DC = retour veineux La régulation du DC par le cœur : assurer le retour veineux par abaissement de la POD (drainage) => donc fonction droite est prédominante >> gauche DC = diminution du retour veineux => dysfonction cardiaque (D ou G) doit être associé à PVC haute => PVC déterminant majeur du DC

8 « More respect for the CVP » Magder S, Int care Med 1998 No « left-sided succsess » without « right sided success » +++ Optimiser le DC => optimiser la PVC PAPO : reflet des effets délétères sur le poumon Swan-Ganz : essentiel pour le DC

9 PVC haute-remplissage PVC élevée (15cmH2O) nest pas systématiquement un reflet dune hypervolémie, ou dune défaillance cardiaque, Interet dun remplissage par substance oncotique (augmentation de fonction ventriculaire, de perfusion tissulaire ) Baek SM, et al, Surgery 1975

10 Pertinence PVC-PAPO ? POD-PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi/PEPext (PAPO est plus fiable en absence dhyperinflation dynamique) Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000 PAPO nest pas un reflet de précharge VG quand la compliance est diminué( ischemie-HVG-sepsis) Raper R et al, Chest 1986 Évaluation seule de la précharge : insuffisante si défaillance ventriculaire Braunwald E et al, Ed Heart disease 1988

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12 Pertinence VTDVD ? VTDVD influencé par – insuffisance tricuspide/HTAP/SDRA/BPCO Spinale FG et al, Chest 1992 VTDVD : mauvais reflet précharge VD (trop grande compliance ) Squara P et al, Chest 1997

13 Pressions de remplissage Remplissage vasculaire décidé par les réanimateurs et guidé par : –Mesure de PVC : 93% des cas –Mesure de PAPO : 58% des cas 50% seulement des patients sont répondeurs Boldt J et al intensive care med 1998

14 Meta-analyse 12 grandes études analysées Paramètres guidant le remplissage ? Analyse en 2 groupes : répondeurs-non- répondeurs Facteurs prédictifs dun remplissage associé à une réponse hémodynamique Michard F, Teboul JL, CHEST 2002

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17 PVC-PAPO PVC-PAPO à létat basal ne différent pas chez les répondeurs et les non-répondeurs à lexpansion volémique : –Calvin JE et al, Surgery 1981 –Reuse C et al, Chest 1990 –Tavernier B et al, Anesthesiology 1998 –Diebel L et al, J Trauma 1994 –Michard F et al, AJRCCM 2000

18 Pressions de remplissage Relation significative entre le niveau de POD et PAPO avant le remplissage et la réponse hémodynamique Plus basse seront POD et PAPO plus leffet hémodynamique sera bénéfique Pas de valeur absolue de POD ou PAPO discriminative entre répondeurs et non-répondeurs Wagner and Leatherman Chest 1998

19 PVC-PAPO PAPO-POD sont plus basses chez les répondeurs que les non-répondeurs (pas de valeur seuil identifieé pour guider le remplissage) –Schneider AJ et al, Am Heart J 1988 –Wagner JG et al, Chest 1998 –Toussignant CP, et al Anesth Analg 2000 PAPO plus élevé chez les répondeurs (14+/-7 vs7+/- 2mmhg) que les non-répondeurs –Diebel LN Arch surg 1992

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21 VTDVD-remplissage VTDVD est plus bas chez les répondeurs que non- répondeurs : suggere –VTDVDindexé < 90ml/m2 : réponse positive –VTDVDindexé > 138ml/m2 : réponse négative –Entre ml/m2 : ?? Pas de valeur seuil Diebel et al J trauma 1994 Diebel et al Arch surg 1992 Aucune différence entre les répondeurs et non répondeurs Calvin et al surgery 1981 Reuse et al Chest 1990 Schneider et al Am heart J 1988

22 Indices dynamiques D-Down Plus important chez les répondeurs (11±4 vs 4±2mmhg) que les non répondeurs (p < 0,0001) valeur seuil = 5mmhg pourrait être discriminant, Se = 95%, Sp = 93% bonne corrélation D Down initial - augmentation du VES –Tavernier et al Anesthesiology 1998

23 Indice dynamique : D-POD Variation inspiratoire de POD : chute de POD > 1mmhg pourrait prédire une hypovolémie Validé en ventilation spontané Difficulté de reproductible de la mesure ++ Indice peu concluant Magder et al J crit care 1992

24 Indices dynamiques : D PP Delta PP : plus élevé chez les répondeurs (24% VS 7%) que non-répondeurs Valeur seuil de 13% semble discriminante (Se : 94% et Sp : 96%) Étroite corrélation entre le D-PP initial et le % daugmentation du DC Validé chez patients sédatés, ventilation contrôlé, et en absence darythmie MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 2000 MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 1999

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27 Conclusion I : pressions remplissage ? Remplissage est majoritairement guidé par la mesure des pressions de remplissage Benéfice attendu dun remplissage : –Augmenter le VES –Augmenter le débit cardiaque Faible valeur prédictive des pressions de remplissage pour prédire leffet bénéfique dune expansion volémique

28 Conclusion II : Intérêt des indices dynamiques ++ sur patients sédatés, en ventilation contrôlé, sans arythmie –Analyse courbe arterielle (D-pp, D-down) –Variation respiratoire STDVG, doppler vélocité aortique, diamètre veine cave –Picco : contour de londe pouls Patient non sédaté, en arythmie –Épreuve de lever de jambes –Mesure VTD globale Évaluation réelle de la volémie reste difficile ++

29 Que reste-t-il de la PVC ? Pas grand chose…


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