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FOIE ET GROSSESSE Dr Carole SCHWEBEL Clinique de Réanimation Médicale CHU de Grenoble Radiopharmaceutiques biocliniques Inserm U 1039 Université Joseph.

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1 FOIE ET GROSSESSE Dr Carole SCHWEBEL Clinique de Réanimation Médicale CHU de Grenoble Radiopharmaceutiques biocliniques Inserm U 1039 Université Joseph Fourier DESC de Réanimation – Grenoble 7-11 février 2011

2 Foie et grossesse : difficultés diagnostiques Thrombopénie PTI M-2 33 ans J4 Choc septique Placard cuisse GB 1G/l Plaq 29G/l TP40% Hémoc + BGN Reprise chirurgicale SDMV Cirrhose auto-immune Child A Plaq 49G/l ASAT X3N TP 60% LDH 800 Créat 122 mol/l Bili 18 mol/l GB 12G/l Schizo - JO Admission réanimation HELLP Décès M+2 Infections nosocomiales Corticothérapie - MARS X 5 Insuffisance hépatique aigue PAS 190 mmHg SFA césarienne 32 SA

3 Foie et grossesse : les challenges Les différentes situations cliniques –Pathologies spécifiques de la grossesse –Comorbidité(s) chronique(s ) active(s) –Pathologies intercurrentes Les difficultés diagnostiques –Altérations physiologiques –Tableaux cliniques atypiques – tronqués-intriqués La particularité de la prise en charge : pluridisciplinarité incontournable –Réanimateur – obstétricien – hépatologue Les spécificités de la PEC : standard ou adaptation?? –Place (indication)de la PBH –MARS-transplantation Limpact morbi-mortalité –Chez la patiente - chez le foetus

4 Grossesse: fréquence de la dysfonction hépatique

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6 Dysfonction hépatique : 3% des grossesses Etude prospective monocentrique Période de 15 mois Laboratoire centralisé Recueil des anomalies biologiques hépatiques pdt la grossesse –Bilirubine>25 mol/l –Transaminases>40UI/l – GT> 35UI/l 142 patientes identifiées /4377 naissances 206 diagnostics

7 Pathologies liées à la grossesse Vomissements gravidiques Cholestase intrahépatique Pré-éclampsie et éclampsie HELLP syndrome Stéatose aigue gravidique Pathologies co-incidentes hépatite virale affection bilaire Budd-Chiari transplantation hépatique toxixité médicamenteuse Susceptibilité induite sepsis -hépatite E Pathologies pré-existantes Cirrhose et hypertension portale Hépatite B et C affections hépatiques auto-immunes maladie de Wilson Foie et grossesse: pathologie obstétricale et/ou non spécifique

8 Foie et grossesse : profil clinique trompeur Profil hémodynamique confondant! Proche cirrhose –Augmentation FC et DC –Baisse PA et RVS –Débit hépatique normal –Foie impalpable Signes cliniques communs à linsuffisance hépatocellulaire –Télangiectasies –Angiomes –Érythrose palmaire Pas de diagnostic par excès !

9 Foie et grossesse: modifier ses repères modifications physiologiques des paramètres fonctionnels induits par la grossesse

10 Anomalies biologiques non spécifiques Cytolyse modérée Cholestase intra-hépatique Cytolyse importante Cholestase extra-hépatique Hémolyse

11 Signes et symptômes non spécifiques

12 Foie et pathologie obstétricale : 5 diagnostics – 2 catégories 3ème trimestre et Post-partum Pré-eclampsie-éclampsie HELLP Stéatose aigue gravidique 2ème trimestre Cholestase aigue gravidique 1er trimestre Vomissements gravidiques Associés à la pré-éclampsie Non liés à la pré-éclampsie

13 Vomissements gravidiques: un diagnostic clinique 0.3% des grossesses concernées Vomissements incoercibles du 1 er trimestre ( 4 à 10 SG) déshydratation Facteurs associés –Affection psychiatrique – môle-grossesse multiple- diabète-hyperthyroidie Pas danomalie hépatique attendue si vomissements « simples » Dysfonction hépatique dans 50% des cas si ASAT>20N – ictère rare Éliminer hépatite virale (PBH) libératoire…. Hospitalisation: réhydratation- support nutritionnel – (corticoides)

14 Cholestase intrahépatique gravidique: un substratum génétique 1/1000 à 1/10000 grossesses 2 ème moitié de la grossesse Mutation gène MDR3 15% des cas Forme hétérozygote Transport phospholipides Perte fonction et élévation de acides biliaires 10 mutations identifiées

15 Cholestase gravidique : difficultés diagnostiques Grossesse = état cholestatique et prurigène Prurit – SG – ictère retardé – récurrence 45 à 70% cas Transaminases X 10 à 20N - bilirubine<5mg/dl – GT élevé 30%- PA non discriminantes Elévation acides biliaires : pas en routine Etiologie polyfactorielle : génétique- hormonal- nutritionnel Diagnostics différentiels: hépatite-lithiase-patho sous-jacente Rôle PBH?? : éliminer cholangite sclérosante Risques fœtaux++ Ursolvan>cholestyramine Cholestase facteur de risque?

16 Foie cible de la dysgravidie

17 Dysgravidie:anomalie de la placentation Grossesse normale Invasion des artères utérines par les syncitiotrophoblastes Induit vasodilatation artérielle Augmentation du flux utéro-placentaire Pré-éclampsie - dysgravidie Défaut dinvasion: peu ou pas dinvasion Modification physiologiques incomplètes Conservation des caractéristiques résistives Diminution du flux utéro-placentaire Ischémie placentaire

18 Pré-éclampsie : rôle des facteurs anti angiogéniques Expression placentaire ARNm sFlt1 Taux maternels élevés de sFlt1 Taux maternels bas VEGF PlGF facteurs angiogéniques

19 Production radicalaire Apoptose Facteurs anti-angiogéniques

20 HELLP: définition et classification

21 HELLP: les pièges diagnostiques

22 HELLP : les pièges séméiologiques Intervalle libre du post-partum –Symptomatologie neurologique : évoquer la pré-eclampsie même en labsence de dysgravidie du 3 ème T –Syndrome douloureux abdominal : éliminer hémolyse microangiopathique et rechercher cytolyse hépatique –1/3 des HELLP sont post-partum ! Le PTT du post-partum –Séméiologie initiale « classique » –Non correction des anomalies biologiques –Persistance anémie et thrombopénie >J5 –Relève traitement spécifique : plasmaphérèse

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24 Complications rares mais graves: hématome-rupture-nécrose hépatique FR : pré-éclampsie-HELLP-multiparité 1/45000 naissances 50% de mortalité maternelle Justifie surveillance ICU et imagerie systématique Intervalle libre post-partum possible Tableau clinico-biologique dinsuffisance hépatique aigue Diagnostic différentiel –SAG-PTT-SHU-adénome-carcinome-trauma- cocaine Stratégie conservative ++ –Embolisation-packing-hépatectomie –rVIIa?? Tx si saignement

25 Hématome : quelle stratégie? normal

26 Stéatose aigue gravidique : cytopathie mitochondriale 1/7000 grossesses Anomalie de la -oxydation Déficit en LCHADMutation G1528C Accumulation de métabolites hépatotoxiques chez la mère Association fréquente avec HELLP Présentation clinique variable – T3 Hypoglycémie-hyperlactatémie- ammoniémie – CIVD – encéphalopathie 79%césarienne mortalité materno-foetale jusquà 20% Aggravation post-partum

27 Insuffisance hépatique: causes plus rares Budd-Chiari Hypercoagulabilité- baisse Prot S Grossesse et 2 mois post-partum Présentation variable –Ictère – dl hypochondre Dt Eliminer HELLP et hématome rompu Thrombose aigue ou chronique Importance de lascite ++ Rôle écho vs veinographie Anticoagulation (HNF) Désobstruction TIPS? Case report seulement Transplantation : cas extrêmes

28 Insuffisance hépatique: causes plus rares Budd-Chiari Hypercoagulabilité- baisse Prot S Grossesse et 2 mois post-partum Présentation variable –Ictère – dl hypochondre Dt Eliminer HELLP et hématome rompu Thrombose aigue ou chronique Importance de lascite ++ Rôle écho vs veinographie Anticoagulation (HNF) Désobstruction TIPS? Case report seulement Transplantation : cas extrêmes Maladie de Wilson Déficit dune protéine spécifique de transport Cu Amenorrhée Grossesse à terme possible Chélateurs « safe » –Zinc –Pénicillamine

29 Cirrhose et grossesse : problématique double Gestion des complications pdt la grossesse (50% des grossesses) Varices oesophagiennes –2 ème et 3 ème trimestres –Préférer ligature –TIPS possible – -bloquants? –Encadrer le travail++ Ascite : rare- pas de spécificité Encéphalopathie: prévention++ Rupture danévrysme –Radio intervent > chir Hémorragie péri-partum : NS Impact de la grossesse sur la maladie du foie Hépatite chronique B et C –Prévention transmission –Césarienne : pas de consensus –Traitt antiviral ? Non pour HCV Autre Grossesse chez femme transplantée hépatites auto-immunes

30 Cirrhose auto-immune : difficultés thérapeutiques Clinique variable Pas anodin Ac pas le pré-requis Diagnostic dexclusion Des facteurs pronostiques identifiés: Ac SLA-RoSSA Labile et aggressive Des exacerbations péri-partum dans 12 à 86% Adaptation corticothérapie ++ –Réduction pdt grossesse –Augmentation péri-partum Transplantation en échec corticothérapie si MELD >15

31 Pathologie biliaire et grossesse : lithogénicité Propension lithiase biliaire : –Sludge – vidange vésiculaire diminuée- secrétion de cholestérol (T2et3) 5 à 12 % des patientes concernées – récurrentes – post-partum ++ Symptomatique dans 0,1 à 0,3% Présentation clinique –Colique hépatique- pancréatite- (cholécystite aigue) Privilégier le traitement médical Chirurgie à risque : T1(avortement) et T3(MAP) –Cholécystectomie si récurrent – voie laparoscopie (T2) –Sphinctérotomie endoscopique selon les cas Risque septique++

32 Hépatites virales et grossesse : quel pronostic ? Etude monocentrique de cohorte patients présentant insuffisance hépatique aigue 249 femmes enceintes Comparaison vs femmes non enceintes Susceptibilité accrue virus hépatite E : 59,4 vs 30,4%, P<0,01 Gravité – complications – mortalité de lhépatite E : NS Profil évolutif toute étiologie confondue: NS Bhatia V et al. Hepatology 2008;48:

33 Transplantation : procédure dexception Données sporadiques –8 HELLP transplantés – 2 décès précoces – 1 re-transplantation Shames et al. Liver Transpl 2005;11: –HELLP (n=8); 88%survie et 64% greffons fonctionnels à 5 ans Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73: –Registre européen : 8 Tx pour stéatose aigue depuis 1968

34 Transplantation et HELLP syndrome Février 1984 à décembre monocentrique 8 patientes HELLP compliqué - Pas dATCD de maladie hépatique Tx 7 jours post-partum Child C13 – MELD 40 Pas de décès per ou péri-opératoire Complications post op –Fuite biliaire n=3 –Reprise n=3 –Retransplantation n=2 Survie : % à 1-5 et 10ans Survie greffon Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-6

35 Technique MARS : utilisation marginale 20 sem grossesse 3 séances à J8 Accouchement normal à 36 sem Ictère à 32 sem - SFA SDMV post-partum MARS 4 séances Cholestase familiale Prurit réfractaire à 20 sem 1 séance Césarienne 34 sem

36 Foie et grossesse : facteur(s) pronostique(s)? Étude rétrospective Am J Transpl 2010;10: –54 admissions – atteinte hépatique spécifique – 7% greffées (n=4)- 1 re-transplantation- 3 HELLP- 1 ischémie-1pré-éclampsie – 3 survies –Identification des patientes à risque Lactate>2,8 mg/dl – encéphalophathie – lactate+encéphal. –Quels critères?: Kings college et clichy non applicables- BiLE?

37 Grossesse et transplantation : faisabilité?? Case reports-center reports et registres – Armenti VT. Liver Transpl 2006;12: Etude rétrospective monocentrique Kings College –Christopher V et Al. Liver transpl 2006;12: patientes greffées –24% paracétamol- 20% hépatite auto-immune 71 grossesses - âge 29 ans (19-42) - 40 mois post-greffe (1-111) Immunosuppression : 43% tacrolimus – 27%CSA Fréquence pré-éclampsie 17% rejet pdt grossesse 70% naissances vivantes – césarienne 50%- 4% de décès maternel

38 Grossesse : impact sur les thérapeutiques médicamenteuses

39 Foie et grossesse: les points forts HELLP syndrome, stéatose aigue gravidique, pré-éclampsie sont les principales causes défaillances hépatiques graves de la grossesse ET du post-partum La présentation clinique subtile atypique ou dramatique peut être retardée Les anomalies biologiques hépatiques, le timing de la grossesse orientent le diagnostic La délivrance est souvent un élément du traitement, parfois radical La transplantation hépatique peut-être une option thérapeutique Les progrès de biologie moléculaire : perspectives thérapeutiques??

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