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Embolie Pulmonaire Grave Critères diagnostics et prise en charge BAUDRY Thomas DESC Réanimation Médicale Juin 2008.

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1 Embolie Pulmonaire Grave Critères diagnostics et prise en charge BAUDRY Thomas DESC Réanimation Médicale Juin 2008

2 Embolie Pulmonaire EP en France : cas/an Létalité 2-8% traitée 30% non traitée EP massive EP non massive - défaillance VD - sans défaillance VD 70% EP fatales Diagnostiquées post mortem Hémorragie grave post fibrinolyse EP : 12% vs 2% (héparine) 0.5 % HTAP secondaire Mortalité 70% à 5 ans

3 EP : problématiques Maladie fréquente, sous diagnostiquée Mortalité variable dépendante du terrain du degré dobstruction de la prise en charge ( précocité, « agressivité » ) Caractériser des groupes de pronostic semblable Pondérer lagressivité des thérapeutiques vis- à-vis de ces groupes homogènes Evaluer au mieux ces thérapeutiques

4 Wood KE, Chest 2002

5 Profil différent selon le terrain VD sain : -HTAP survient pour des embolies > 25% lit vasculaire -PAPm < 40 mmHg -Lélévation de PVC est corrélée au degré dobstruction et à la PAPm -Le DC reste longtemps maintenu par : lefficacité de la réponse sympathique (chrono+, ino+, veinoconstrictive) la loi de FS favorable au VD sain

6 Profil différent selon le terrain Cœur Pulmonaire Chronique : -Le choc est plus précoce (DC abaissé pour un degré dobstruction inférieur, jamais >50% dans les études) -Laugmentation de PAPm nest pas corrélée au degré dobstruction. -La PVC nest pas un marqueur de sévérité

7 EP : répercussions respiratoires Hypoxie: -inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones ventilées et atélectasies) -Diminution de SvO2 -Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP) -Augmentation de lespace mort Altération de mécanique ventilatoire : Baisse de compliance (altération du surfactant, atélectasies, bronchconstriction, infartcus pulmonaire)

8 30-50% Fqce 10% 1%

9 EP MASSIVE (EPM): défaillance cardiaque décompensée Kucher et al, Circulation 2006 Choc défini par TAs < 90 mmHg ou chute de TAs de 40 mmHg >15 mn en labsence de TDR, hypovolémie, sepsis

10 Clinique initiale et gravité EP massive EP non massive syncope39%12% Pleurodynie40%50% Hémoptysie2%7% Toux9%21% IRespiC19%12% ICardiaqueC22%10% IRénaleC15%5% Registre ICOPER Kucher et al, Circulation 2006

11 Mortalité si score > 125 : 25% Aujesky et al, AJRCCM 2005

12 ECG « CPA électrique » : 32% EPM ; UPET 1975 Ondes T <0 V1 V2 : 85% des EPM vs 19% EPnM et associé à HTAP et à un degré dobstruction élevé Yoshinaga, Int J Cardiol 1999 Ferrari, Chest 1997 Mais Inconstance de la corrélation ECG/écho du délai dapparition et de résolution des signes. Pas de corrélation démontrée entre ischémie VD et signes ECG

13 DYSFONCTION VD et MORTALITE Hypokinésie VDdiscrète à sévère Dilatation VDRatio VD/VG>1 Diam TD>30mm HTAPPAPs>30mmHg Flux Tric. >2.8m/s PAPm>20mmHg critères échographiques Études prospectives :

14 Degré dobstruction Corrélation score de perfusion (scinti) et dysfonction VD 2 études positives / 1 étude négative Wolfe et al, Am Heart J 1994 ; Ribeiro et al, Am Heart J 1998 ; Miller et al, Chest 1998 Corrélé à la gravité (de la défaillance cardiaque) en labsence dATCD cardioresp. McIntyre et al, J Nucl M patients sans ATCD CR IC bas pour 3 patients avec Obstruction > 50%

15 Ratio VD/VG en TDM Etude rétrospective : 429 EP consécutives mesures en aveugle de VD/VG en TDM avec reconstructions multiplanaires ratio VD/VG>0.9 associé à évolution péjorative soit décès, amines, Ventilation mécanique ou Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage. (OR=4 IC 95% [ ]) Schoepf et al, Circulation 2004 mesures prédictives corrélées à lETT Quiroz et al, Circulation 2004

16 Biomarqueurs de la dysfonction VD Troponines I et T : associées au décès pour EP non massive. VPN 98% VPP 26% Pruszczyk et al, Chest 2003 associé à lapparition dun choc OR=9 [IC 95%, 3-21] Mehta et al, Am Heart J 2003 mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du début des signes. Punukollu et al, Int J Cardiol 2005 BNP et NT-proBNP NT-proBNP>600 pg/mL associé au décès. VPN 100% VPP 22 (taux élevés dans lEPM) Pruszczyk et al, Eur Respir J 2003 BNP<50 pg/mL exclue lévolution péjorative (Décès,Choc) avec VPN 97% Kucher et al, Circulation 2003 Couplage Troponine I/BNP BNP<100 pg/mL et Tropo<0.1µg/L : VPN 100% BNP>100 pg/mL et tropo>0.1µg/L : VPP 85% de dysfonction VD Logeart et al, Intensive Care Med 2007

17 Diagnostic de gravité Parfois évident… pour le reste, Scores cliniques ne prédisent pas la gravité La dysfonction VD en ETT est le critère le plus péjoratif à court terme (et en TDM?) Sensibilité des critères ETT reste à préciser VPN très forte des tests biologiques rapides VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare aux diagnostics différentiels)

18 Wood, Chest 2002

19 Goldhaber, 2003 second test H6-12

20 STABILISATION HEMODYNAMIQUE

21 Remplissage vasculaire Mercat et al, Crit Care Med patients EPMassive IC<2.5 L/mn/m² sans hypoTA cc colloïdes Diamètre TD du VD et lIndex Cardiaque p< sans des R art. pulm. - Corrélation inverse entre IC et le ratio VD/VG initial p<0.05 Suggérant doptimiser le remplissage sous contrôle ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1 Prudence si hypotension : risque daggraver ischémie VD plutôt vasopresseurs

22 Catécholamines Noradrénaline études animales ( ): amélioration de lIC et du pronostic - veinoconstriction : Maintien précharge VD - vasoconstriction systémique : réduit lischémie du VD - effet inotrope β1 - peu deffet péjoratif sur Résis. Vasc. Pulmonaires Dobutamine 2 études non comparatives : efficacité sur lIC et le DO2 - Parfois effet hypoxémiant par altération des V/Q - Action vasodilatatrice β2 - Utile à un degré moindre de défaillance (TA conservée) : Gare à laggravation de lischémie VD

23 Agents vasodilatateurs Hydralazine (α bloquant) Dérivés nitrés Etudes animales anciennes divergentes Notion de ratio RVP/RVS NO inhalé Prostacyclines inhalées Cases series ou reports sur une efficacité hémodynamique et sur lhématose Cappelier et al, Intensive Care Med 1997 Webb et al, Intensive Care Med 1996

24 VENTILATION MECANIQUE Traitement de lhypoxie de la défaillance circulatoire Effets délétères de la VM en PPositive - Diminution du retour veineux - Augmentation des Resist. Vasc. Pulm. Baisse du DC peut être majeure dans ce contexte tonus sympathique entravé par la sédation

25 TRAITEMENT DE REPERFUSION

26 Thrombolyse systémique Chest, 2004 Urokinase : UI puis UI/h 24h Streptokinase : 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en 12h rtPA : 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15 mn

27 Métanalyse : Thrombolyse vs heparin Wan et al, RCT (5 incluant EPM) : 748 patients

28 bénéfice sur taux de décès ou récidive dEP ThrombolyseHéparineOR [IC 95%] RCT incluant EPM9%19% 0.45 [ ] RCT excluant EPM5.3%4.8% 1.07 [ ]

29 Thrombolyse dans EP submassive - Cause de décès si EP = IVDroite - Signes de dysfonction VD = marqueurs pronostiques - RCT : amélioration de certains de ces marqueurs après TL - Traitement étiologique rapide en situation encore compensée - Diminution des récurrences - Diminution du risque dHTAP II - Circulation bronchique collatérale de recours - Risque hémorragique notamment encéphalique - Coût supérieur - RCT : pas de diminution de mortalité POUR et CONTRE

30 Thrombolyse dans EP submassive Cadre mal ou non identifié dans les RCT Concernerait 30 à 50% des patients Hamel et al, Chest 2001 cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par TL ou héparine seul bénéfice de TL : Index perfusion scinti. revers de TL : >>Hémorragies p=0,001 >Hémorragies graves p=0.028 Pas dindication validée aux vues des données actuelles

31

32 Thrombectomie percutanée Techniques : aspiration, fragmentation, pulvérisation Indications : Contre Indications à la thrombolyse Echec de thrombolyse Gare à limpact hémodynamique des produits de contraste Séries rétrospectives : 80% defficacité immédiate sur lhémodynamique Mortalité variable de 0 à 25% succédant ou couplé à la thrombolyse le plus souvent

33 Thrombectomie chirurgicale CEC ou à cœur battant Mortalité de 30% classiquement Séries récentes de patients avec > 80% survie à 2 ans avant survenue du collapsus ou après RACS utilisation routinière de filtres caves techniques à cœur battant Indications : Contre Indication ou Echec de thrombolyse Meneveau et al, Chest 2006 Embolectomie chirurgicale > 2 nde TL en cas déchec de TL

34 Anticoagulants (ATC) Prévention de la récidive dEP A débuter dès le diagnostic évoqué Héparine IVSE UI/kg/jour Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL Retard defficacité = risque prouvé de complications Associé à la thrombolyse (pas de bolus) Contre indications rares

35 Filtres Caves Filtre définitif ou temporaire (jusquà 1 an) Indications : Contre indication absolue demblée aux ATC Obligation dinterrompre les ATC Décès probable si récurrence dEP échec traitement médical et avant embolectomie Aklog et al, Circulation 2002 Incidence de TVP > avec FC vs sans FC. PREPIC study group, Circulation 2005

36 EPM et grossesse Pas de passage placentaire des agents fibrinolytiques 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34 SA) 8 pour EPMassive Complications hémorragiques maternelles 8% Perte fœtale 6% Décès maternel 1% 12 CEC pour embolectomies : 5 morts fœtale, 0 décès maternels

37 Conclusion EP fatale sous diagnostiquée du vivant des malades Un gain en précision dans la classification des patients par niveau de risques est nécessaire Des outils à affiner : biomarqueurs, ETT, imagerie Thrombolyse : le bénéfice global ne semble décisif que dans l EPM Difficulté de réaliser des essais suffisamment puissants Nécessité de stratifier les groupes comparés


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