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VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications DESC Réanimation Médicale Février 2008 Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice Cecilia Tomescu, DESAR- CHU.

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1 VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications DESC Réanimation Médicale Février 2008 Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice

2 BPCO : DEFINITION Clinique: toux chronique, productive, au moins 3 mois par an, au moins deux années consécutives, sans cause identifiée de toux chronique. Clinique: toux chronique, productive, au moins 3 mois par an, au moins deux années consécutives, sans cause identifiée de toux chronique. Spiromètrique : VEMS/CV<70% Spiromètrique : VEMS/CV<70%

3 BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE Atteinte bronchique Atteinte bronchique (hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction) (hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction) Atteinte parenchymateuse Atteinte parenchymateuse (perte des forces de rétraction élastiques du poumon) (perte des forces de rétraction élastiques du poumon) LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE

4 Temps Inspiratoire Temps Inspiratoire Temps Expiratoire Temps Expiratoire BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE débit inspiratoire débit inspiratoire travail inspiratoire travail inspiratoire CRF et création PEP intrinsèque CRF et création PEP intrinsèque

5 Hypoxémie par inégalité VA/Q Hypoxémie par inégalité VA/Q Hypercapnie par espace mort, Hypercapnie par espace mort, hypoventilation alvéolaire secondaire à la fatigue muscles respiratoires hypoventilation alvéolaire secondaire à la fatigue muscles respiratoires BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE exacerbations et décompensations

6 VNI chez BPCO: BUT - PEP extrinsèque : - PEP extrinsèque : gradient de pression pour initialiser linspiration en contrebalançant la PEP intrinsèque gradient de pression pour initialiser linspiration en contrebalançant la PEP intrinsèque - Pression Inspiratoire Positive (PIP) le Vt, la FR le Vt, la FR Améliore les échanges gazeux Améliore les échanges gazeux Réduction du travail inspiratoire

7 SaO2 90% SaO2 90% Ne pas vouloir normaliser à tout prix la capnie et le pH Ne pas vouloir normaliser à tout prix la capnie et le pH VNI chez BPCO: OBJECTIFS

8 Echec ou intolérance OLD Echec ou intolérance OLD Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour décompensation Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour décompensation Stade 3 GOLD classification Stade 3 GOLD classification Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et durée du sommeil VS CPAP Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et durée du sommeil VS CPAP Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006 G2+) Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006 G2+) Schönofer, Chest 2OO6 VNI chez BPCO: INDICATIONS Krachman,Chest 1997

9 Critères gazométriques: Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 >70 mmHg SFAR 2006 conférence consensus VNI Critères cliniques seuls: Polypnée > 35/min Mise en jeu des muscles accessoires Respiration abdominale paradoxale Syndrome confusionnel VNI chez BPCO: INDICATIONS Décompensation respiratoire aigue

10 Insuffisance respiratoire post opératoire? PROTOCOLE EN COURS intérêt de la VNI systématique en post-operatoire immédiat d'une résection pulmonaire pour prévenir les complications pulmonaires chez les patients BPCO (essai POPVNI) G. Huchon Service de pneumologie et réanimation, Hôtel Dieu, Paris, France. VNI chez BPCO: INDICATIONS ?

11 Réduit dau moins 50% le recours à lIOT Réduit dau moins 50% le recours à lIOT Réduit dau moins 60% la mortalité Réduit dau moins 60% la mortalité Réduit dau moins 70% la survenue dinfections nosocomiales Réduit dau moins 70% la survenue dinfections nosocomiales Réduit la durée dhospitalisation Réduit la durée dhospitalisation Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003 Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003 VNI chez BPCO: BENEFICES

12 Environnement inadapté, expertise insuffisante de léquipe Prescription médicale Ratio personnel/ malades Compétence, disponibilité Pratiques protocolisées VNI chez BPCO: CONTRE INDICATIONS

13 FACTEURS LIES AU PATIENT Refus du patient Patient non-coopérant, opposant Psychose Agitation extrême

14 TERRAIN Emphysème pulmonaire sévère Fibrose pulmonaire évoluée

15 TERRAIN NTBR, sauf pour le confort Levy M et al.Outcomes of Patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: Benhamou D. Nasal Mask Ventilation in Acute Respiratory Failure.Experience in elderly patients.Chest 1992; 102:

16 PATHOLOGIES ASSOCIEES Sepsis sévère Pneumothorax non-drainé Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnée du sommeil, laryngo-trachéomalacie Hémoptysie Hémorragie digestive haute Vomissements incoercibles, occlusion intestinale Traumatisme cranio-facial sévère

17 EXAMEN CLINIQUE A LARRIVEE Coma profond Épuisement respiratoire, gasp État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves ACR Schettino G et al. NPPV in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36: Expectorations abondantes

18 CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE DECHEC ACCRU pH < 7,25 FR > 35 cycles/mn GCS < 11 Pneumonie Comorbidités cardio-vasculaires Score dactivité physique quotidienne défavorable Réévaluation précoce à 2 h: pH < 7,25 FR > 35 cycles/mn GCS < 11 3 ème Conference de Consensus commune de la SFAR, la SPLF et la SRLF

19 CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE DECHEC ACCRU GCS < 11 FR > 30 pH < 7,25 IGS II > 25 Réévaluation précoce à 2 h pH < 7,25 Confalonieri M, A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25:

20 CONCLUSION IL NY A PAS DE RECETTE EVALUATION GLOBALE DYNAMIQUE VNI SAUVE LA VIE !

21 Merci de votre attention


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