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Indicateurs de qualité en réanimation Damien LIPP DESC Réanimation Médicale 2ème année Marseille décembre 2004.

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1 Indicateurs de qualité en réanimation Damien LIPP DESC Réanimation Médicale 2ème année Marseille décembre 2004

2 Définitions Qualité Aspects de la qualitéNormesRecommandationsIndicateurs Structures Procédures Résultats Relations entre domaines ou aspects de la qualité et les outils utilisés Daprès Donabedian

3 Définitions Institute of medicine: « La qualité des soins délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec létat de lart » Assurance-qualité, amélioration continue de la qualité –Concepts empruntés au monde de lindustrie –Importés dans la sphère médicale depuis 30 ans –Exigence du public –Exigence des tutelles politiques (accréditation) –Le corps médical doit rendre des comptes

4 Indicateurs de qualité Intérêt: –Garantir la qualité des soins malgré un accroissement de leur complexité et de leur technicité, particulièrement en USI –Obligation légale dévaluation de la qualité des soins (ordonnance du 24 avril 1996, décret n° du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation et dévaluation) Le niveau de performance dune USI ne peut être mesuré directement (absence de Gold Standard) De même la comparaison des performances de 2 USI est difficile (problèmes de Case-mix) Lintérêt est plutôt une évaluation en interne dans le temps (tableau de bord)

5 Définitions Indicateurs de qualité Faciles à mesurer (RUM) Valides Pertinents Définis a priori Problème fréquent Indicateurs de qualité « Résultats » Evaluation directe ou comparative Ex: Ratio de mortalité standardisés Indicateurs de qualité « Procédures » Evaluent la sur ou sous- utilisation des procédures Ex: Existence et/ou respect des protocoles Indicateurs de qualité « Structures » Adéquation structures/besoins Ex: Ratio IDE/patient

6 Structures Structures matérielles: Présence dune unité de soins continus, dun SAU, dun service de post- réanimation… Ressources humaines: ETP-PH/Nb lits, Senior de garde/Nb de lits, Pourcentage de gardes effectuées par des médecins du service, IDE/patient… Ressources matérielles: fibroscopie, Nb respi/Nb de lits…

7 Procédures Diminue régulièrement en USI Indicateur « politique » Limites: A analyser dans des groupes de patients stratifiés en fonction de la pathologie sous- jacente et de lâge Ne peut en létat être considérée comme un indicateur de qualité validé 1. La durée de séjour

8 2. Durée du sevrage de la ventilation mécanique La ventilation mécanique est une procédure fréquente en réanimation, ainsi que son sevrage Lévaluation systématique et quotidienne des critères de sevrage ventilatoire est associée à une diminution de la durée de la ventilation mécanique (4.5 vs 6j) Ely et al., NEJM 1996; 335:

9 3. Notification des incidents Mesure essentielle du contrôle de qualité en USI Prévention des récidives, « retour dexpérience », Peu détudes disponibles Limites –Déclaration volontaire –Incidents de moindre gravité sous-déclarés –Craintes de sanction? Intérêt particulier: Extubation non programmée des patients, E.I liés aux médicaments, au défaut de formation, dinformation, de communication.

10 4.Taux dinfections nosocomiales Problème fréquent en réanimation Etude EPIIC 1995: prévalence: 10-32% en EUROPE Morbidité/ mortalité attribuable; Coûts induits Bon indicateur de qualité des procédures (hygiène et désinfection, lavage des mains, pose de cathéters…)

11 5.Taux de réadmissions Reflet des dysfonctionnements liés à une sortie anticipée, aux complications secondaires (encombrement); association (Rosenberg et al, Chest 2000; 118: ) à une mortalité 1.5 à 10 fois supérieure, une DMS hospitalière prolongée (35-47j vs 16-21j). Habituellement 4 à 10% Indicateur de qualité complémentaire encore trop peu étudié et évalué, controversé. Valeurs extrêmes péjoratives, reflétant: –Une sortie prématurée –Une réanimation abusivement prolongée

12 6. Autonomie des patients Caractère légal –Limites: Patients inconscients ou inaptes à comprendre les informations délivrées Verbalisation impossible (patients intubés) Mesure? Cas particulier de la fin de vie (advanced directives)

13 7. Gestion Culture Normes partagées par une équipe Culture constructive + Autoréalisation Accomplissement Encouragement Affiliation au groupe Organisation Actions rationalisant le travail collectif Coordination Communication Résolution de conflits Réaction aux aléas Apprentissage org. Relation au patient Bien-être Usure « Burn-out » Absentéisme Turn-over

14 8. Elaboration de protocoles Recommandations dautant plus efficaces quelles ont été établies en interne Adaptation sur le terrain de recommandations basées sur les preuves Impact sur le devenir des patients Intérêt financier 9. Activités de recherche Reflet du dynamisme dun service Pas détudes

15 10. Autres Caractère justifié des admissions (ou refus) et sorties des patients (registre?) Utilisation de la VNI Transfusions Synchronisation, respect des délais Surveillance de lutilisation des médicaments Dons dorganes

16 Indicateurs de résultat Lévaluation des résultats est basée sur la comparaison à un référentiel Problèmes –La référence (benchmarking) –Quels résultats et pour qui? (performance clinique, économique…) –Résistance éventuelle du corps médical Résultat observéRésultat attendu

17 1. Mortalité observée/prédite Standardised mortality ratio (SMR) Mortalité prédite basée sur des scores (APACHE III, SAPS II, MPM II): moyenne des probabilités individuelles de mortalité des patients Mortalité O/P: Indicateur « phare » des résultats Limites: –Mortalité O


18 1. Mortalité observée/prédite Mortalité O/P (SAPS II): Influence des pathologies

19 Performance SMR Question: les différences mortalité O/P: –Reflètent une réalité? –Reflètent les différences entre les 2 populations? Réponse: personnalisation des scores? (pays, service, pathologie) Question: Une mortalité standardisée basse est-elle forcément synonyme de qualité?

20 2. Coûts Rapport budget/activité Evalués dans un groupe homogène de malades Doivent prendre en compte: –Charge en soins (score Omega) –DMS –Diagnostics, degré de sévérité

21 3. Niveau de satisfaction des patients/familles Intérêt moindre que dans dautres secteurs économiques (le patient nest pas un client). –Limites: Patients inconscients, sédatés, tr. des fonctions supérieures, pertinence des réponses Niveau de satisfaction des familles (questionnaires) –Cas particulier de la fin de vie

22 Conclusion Les indicateurs de qualité utilisables en réanimation sont nombreux, peu sont standardisés ou validés « Est considérée comme hautement performante une unité qui gère les admissions et sorties des patients avec rapidité et efficacité, dont les taux de mortalité ajustée en fonction de la gravité sont faibles et dont le pronostic fonctionnel des survivants est satisfaisant » A.Frutiger Tableau de bord de la SRLF (srlf.org)

23 Bibliographie Aegerter P., boumendil A., Retbi A., Minvielle E., Dervaux B., Guidet B. Peut-on mesurer la performnace des services grâce à lIGS II? Réanimation 2003; 12; 31s-41s. Clergue F., Sotirov N. Gestion des événements indésirables et sentinelles. Réanimation 2003; 12; 49s-54s. Dervaux B., Leleu H., Minvielle E., Aegerter P., Guidet B. Mesure de la performance économique en réanimation. Réanimation 2003; 12; 42s-46s. Dodek P.M., Heyland D.K., Rocker G.M., Cook D.J. Translating family satisfaction data into quality improvement. Crit Care Med 2004; 32; 9; Frutiger A. Les indicateurs de qualité en réanimation. in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Guidet B. Introduction à lanalyse de la performance en réanimation. Réanimation 2003; 12; 16s- 20s.

24 Bibliographie Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A., Zimmerman J.E., Bergner M., Bastos P.G., Sirio C.A., Murphy D.J., Lotring T., Damiano A., Harrell F.E. The APACHE III Prognostic System Risk Prediction of Hospitality for Critically III Hospitalized Adults. Chest 1991; 100; 6; Le Gall J. R. La performance en réanimation. Le point de vue du réanimateur. Réanimation 2003; 12; 62s-64s. Loirat P., Vinaier I., Reynaert D. Qualité: du concept à la pratique. Réanimation 2003; 12; 55s-58s. Minvielle E., Dervaux B., Retbi A., Aegerter P., Boumendil A., Jars-Guincestre M.C., Tenaillon A., Guidet B. Evaluation de la culture et de lorganisation des services de réanimation. Réanimation 2003; 12; 25s-30s. Saulnier F., Hubert H., Beague S., Durocher A. Mortalité standardisée et performances: intérêt et limites, in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Recommandations de la SRLF Tableau de bord en réanimation. Réanimation 2003; 12; 75s-84s.


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