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Vitamines et oligoéléments GAY Samuel GRENOBLE DESC Réanimation médicale Février 2009.

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1 Vitamines et oligoéléments GAY Samuel GRENOBLE DESC Réanimation médicale Février 2009

2 Introduction intérêt croissant autour de la nutrition en réanimation soins de support ===> acte thérapeutique Concept d immunonutrition Nombreuses études ( trace élément, ICU) : 127 papiers, 55 revues et edito 80 % ds 10 dernières années 69% parle du fer ( anémie) et sélénium

3 Oligoéléments DEFINITIONS Analytique: Présent a une teneur < 1mg/kg de poids corporel Ou éléments protectifs, micronutriments présent en très petite quantité dans lorganisme ( éléments trace) et indispensable au bon fonctionnement de celui-ci. On les trouve dans la ration alimentaire quotidienne.

4 Oligoéléments classification Essentiels: Sélénium, cuivre, zinc, fer Iode, chrome, molybdène, (fluor) Essentiels a faible risque de carence : Manganèse, silicium, vanadium, nickel, étain, cobalt Ultra traces mais expérimentalement essentiels: bore, brome, arsenic, plomb, cadnium, lithium.

5 Oligoéléments Rôle Le cobalt : entre dans la composition de la vitamine B 12. Apport journalier entre 0,05 et 1,8 mg /j Le fer : lorganisme humain contient 3 à 4g de fer. transport de loxygene, Les besoins quotidiens en fer sont de lordre de 20mg pour un adulte. carence en fer : anemie Le zinc : il participe à plus de 70 activite enzymatiques differents et intervient aussi dans la croissance et limmunite. Les besoins journaliers sont denviron 15mg/jour. Le cuivre : il intervient dans de nombreuses activite enzymatiques ainsi que dans le fonctionnement du systeme nerveux. Lapport journalier recommande est denviron 2mg. Le manganese : il est necessaire a lactivation de certaines enzymes. On retrouve les concentrations les plus eleves dans le foie, le pancreas, les reins et le cerveau ; dailleurs le foie semble etre le premier consommateur de manganèse Lapport journalier recommande est denviron 7mg. Le selenium : cest un constituant de nombreuses enzymes intracellulaire antioxydantes. Les besoins journaliers sont de lordre de 0,8 à 1,2mg mais qui ne semblent couverts, en moyenne, quà 80%. Le chrome : intervient dans le mécanisme de linsuline et du diabète

6 Vitamines Définition Substance organique `sans valeur énergétique propre Indispensable à la vie Non synthétisée par lorganisme Fournie par lalimentation

7 Vitamines classes A: rétinol D: cholécalciférol E: tocophérol K: quinones B1: thiamine B2: riboflavine B5: ac pantothénique B6: pyridoxine B8: biotine B9: ac folique B12: cyanocobalamine C: ac ascorbique PP: nicotinamide

8 Je naborderai pas Carence : –B1: beri-beri –Vit C : scorbut –Vit PP : pelagre –Vit D : rachitisme –Vit B12 : biermer –Vit B9: anemie macrocytaire –Fer: carence martiale –Vit K

9 Annals of Surgery Volume 248, Number 5, November cas 84 retenues Gastric bypass, restrictive procédures 95% 6 mois post Xie 94 % Vomissement 94 % Glu ss B1 FdR 18 % D° B1, IRM, EEG, EMG. 51% retour etat de base TTT 500mg x3/j iv si répondeur 500/j pdt 5j de plus

10 LES MICRONUTRIMENTS Vitamines et oligo-éléments NADPH oxydase Xanthine oxydase Mitochondries NO-synthase. OH ONOO - NO. 2 Oxydation Lipides Protéines ADN NO. O2 H2O2 allopurinol SOD Mng, Cu, Zn Chélateurs du Fer, Cu Scavengers Vitamines Catalase GPX Selenium Heyland DK et al, ICM 2005;31:327-37

11 Stress oxydatif « a disturbance in the prooxidant-antioxidant balance in favor of the former resulting in cell damage and disease »Sies 1985 ROS, RNOS -> cytokine, cascade inflammatoire, adhesion molecule -> accumulation cellule inflammatoire ds tissues- > lesions tissulaires system defense : Superoxide dismutase,catalase,gluthation peroxidase et cofacteurs Se, Zn, Manganese, fer, donneur groupe sulfhydryl at vitamine ( vit E,C,B- carotene)

12 Rationnel a une supplémentation Trauma, sepsis augmentation stress oxydatif Diminution capacité Aox à detoxifié lorganisme ==> DMV Relation entre intensité du stress oxydatif et morbimortalité Diminution taux dAox par redistribution tissulaire, dilution par remplissage, augmentation perte urinaire, dialyse

13 The american journal of clinical nutrition grpes Bic/lact randomisé, crossover 2 periodes consecutives de 24 h Mesures plasma, soluté, effluent pdt periode de 8 h. Balance entrée/sortie 19 session chez 11 pts Solution remplacement: pas de cuivre, 0,01 uM/l Se,1,42 uM/L ( bic) et 0,85 ( lac) de Zn Resultat: pas de difference entre bic et lac Balanc 24h : - pour Se ( -0,97 uM soit 2x AJR) - pour Cu ( - 6,54 uM soit 0,3x AJR) - B1 ( -4,12mg soit 1,5 x AJR legermt + pour Zn ( 20,7 uMol soit 0,2x AJR) CCl Surtout Se et B1 risque important de carence si EER prolongé, apports de base non suffisants B1 -4mg/j dose reco 1mg/j,B1total 30mg=> perte stock 1 s Perte des autres vitamines hydrosoluble identique ?

14 Apport recommande en nutrition Besoins de base (ANC) en micronutriments (vitamines et oligoéléments): 2000ml/j des mélanges industriels en NE [F] SRLF Une supplémentation est nécessaire en cas de dénutrition ou agression sévère ( = sepsis) Apport IV préférable dans les premiers jours Berger MM et al, Nutrition artificielle de ladulte, 2002 NP apport parenterale systematique des AJR en oligoelement et vitamine necessaire

15 Oligoéléments 10 0,10 Ampoules inj mg/10ml -1,47cobalt 20 g25 g molybdène 6,5 mg10 mgzinc 30 g70 g sélénium 0,27 g 0, 2 mgmanganèse 127 g152 g iode 0,95 g1,45 g fluor 1,1 mg1 mgfer 1,3 mg0,48 mgcuivre 10 g15 g Chrome TRACITRANS® 10ml DECAN ® 40 ml

16 Vitamines 0,15 mg---Vitamine K1 200 UI-1000 UI220 UIVitamine D 10 UI-2,2 UI11,2 UIVitamine E 3300 UI-5000 UI3500 UIVitamine A - 5 g - 6 g Cyanocobolamine (B12) -0,4 mg- Ac folique (B9) - 60 g - 69 g Biotine (B8) -100 mg50 mg125 mgAc ascorbique (C) -15 mg4 mg17,2 mgAc pantothénique (B5) -4 mg2 mg4,5 mgPyridoxine (B6) -40 mg10 mg46 mgNicotinamide (PP, B3) -3,6 mg1,5 mg4,1 mgRiboflavine B2 -2,5 mg2 mg3,5 mgThiamine B1 VITALIPIDE ®SOLUVIT ®HPV ®CERNEVIT®

17 Sélénium Déficit peut entraîner des carences létales avec cardiopathie myopathie periph CancerRayman, Lancet 2000 Europe : carence

18 Relation entre taux Se bas et devenir Zone carencé et développement de cancer Van den brandt, Cancer res 1993 Patient présentant sepsis ou sirs Forceville CCM 1998

19 D. Salvan

20 Se bas dans trauma Berger MM.; J. Trauma 1996 Se bas dans sepsis ( >40%) Forceville X.; CCM 1998 Se bas chez trauma, HSA, Chir cardiaque Berger MM, CC 2008 Sepsis Se bas corrélé diminution activité de GSHPx, si supplémente augmentation du Se de lactivité enzymatique et meilleur devenir Angstwurm Mwa; CCM 1999

21 Antioxidant nutrients : a systemic review of trace elements and vitamins in ICU patients Sélénium IV Effet sur la mortalité hospitalière Heyland DK et al, ICM 2005, 31: Forceville, Angstwurm 2007, Mishra et Crimi 728 vs 732 pts RR à,72 ( 0,62- O,85) Heyland JPEN 2008

22 Doses Dernière étude Forceville CC 2007 htes dose : négative Effet pro oxydants peut être bénéfique au début mais en fait augmentation stress oxydatif avec cette stratégie Sûrement dose 500 et 800 ug/j pour durée 1-3 semaines

23 Zinc: Heylan JEPN 2008 Zinc supplementation in critically ill patients : a key pharmaconutriment Fonction: immunitaire, Aox, homeostasie glucose, cicatrisation. Cofacteurs pour de nombreuses enzymes, facteurs de transcriptions et de réplications 3% génome encode protéines avec zone affinité pour le Zn : Copper zing superoxide dismutase Seulement 4 études diminution mortalité non significative RR 0,63 ( 0,25-1,59), tendance diminue durée de séjour Avnt recommandé évaluer posologie maximum effet

24 carence 10% pop américaine carencée responsable 4,4% mortalité infectieuse ds pays devlpes. Chronique: perte cheveux, plus infection, acrodermatie enteropathica Sévère: pustulose, diarrhée, déficit mental

25 Etude en pédiatrie: -mortalité ds ss groupe enfant plus de 12 mois supplémenté Diminution Zn SIRS par redistribution tissulaire, perte urinaire Dose optimale entre 5 et 20 mg / j Voie IV meilleur biodisponibilité

26 Vitamine C Biesalski CCM 2007 Antioxident therapy in critical care : is the microcirculation the primary target Endothélium sensible au stress Oxydatif explique nbrses pathologie cardiovasculaire: –Diabete/fume/arthrose=> tx ascorbate bas –SIRS comme sepsis, SDRA, pancréatite aigue=> tx également bas Restauration de biodisponibilité du NO requiere concentration milimolaire dascorbate non possible PO et nécessitant hte dose iv ( physiologie uM)

27

28 études Long trauma/sepsi dose 3g :j pdt 2j restaure tx plasmatique nx chez certain pts. Nathens Ann Surg 2002: 3g/j ui a tocopherol diminue risque morbidité pulmonaire et de DMV ansi que durée de ventilation

29 brûlé Hte dose de vit c atténue choc et diminue DMV chez cochon, diminue remplissage ded 75 % Fujimoto Tanaka Arch Surg 200 brulé >30% vit C 66mg/kg/h pdt 24 h ( 110g pour 70 kg). 37 pts,2grpes randomisé remplissage pour avoir 0,5 et 1 ml/kg/h. CCl volume 24h 3 vs 5,5 L p<0,001 Prise de poids était de 9,2% vs 17,8 % P/F a 18, 24, 36, 48 et 72 meilleur ds grpe vit C

30 Reserves Mais attention hte dose peut avoir action prooxydante Mais Tanaka déjà hte dose sans effet secondaire Attente détudes meilleur design

31 A,C,E Enteral feeding with a solution enriched with antioxidants vitamins A,A,E enhance the resistance to oxidative streess Preiser CCM 2000 Prospectif, randomisé 51 pts, durée attendue> 7 j NE 37 finissent l'études A ( 67 ug/dl), C ( 13,3mg/dl),E( 4,94 mg / dl) Ccl pas de différence de mortalité, durée de séjour Mais test in vitro montre effet antioxydants

32 Conclusion étude association dantioxydants Se pierre angulaire Équilibre du système fait que essai dun seul Aox = échec Balance REDOX Ça coûte pas cher et ça peut rapporter gros B1: prévention


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