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Indications de la mise en route d une antibiothérapie aux urgences Christophe Guervilly - DESC réanimation médicale Marseille déc 04.

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1 Indications de la mise en route d une antibiothérapie aux urgences Christophe Guervilly - DESC réanimation médicale Marseille déc 04

2 introduction L initiation d une antibiothérapie est fréquemment réalisée aux urgences. Car prévalence élevée de la pathologie infectieuse communautaire. Cependant, la prescription est souvent inadaptée… risques individuels et collectifs.

3 Classification de l urgence Urgences infectieuses vraies: sepsis sévère, choc septique, méningite bactérienne, fièvre chez le neutropénique... Urgences infectieuses relatives: pneumopathie (Fine I-II) infections urinaires non compliquées...

4 Chez la personne âgée: fréquence des tableaux cliniques atypiques, des circonstances (chute...): Difficultés diagnostiques Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14. Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.

5 Choc, histoire naturelle d un SIRS ? Prediction of shock in febrile medical patients with a clinical infection; Ailko W. J. 212 patients médicaux, avec T > 38.3 °C. 14 développent un choc pdt 7 j d observation. Analyse multivariées: indice associant l existence d une bactériémie, le pic de fqce respiratoire, le GCS le + bas, le compte leucocytaire, et la VS sont les facteurs + prédictifs de la survenue d un choc septique. (VPP 100 %, VPN 98 %) 4 critères de SIRS: VPP 12 %, VPN 96 %.

6 Choc, histoire naturelle d un SIRS ? Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477 Étude prospective, ds services durgence, sur 2388 patients, avec suspicion d infection et réalisation d hémocultures.

7 Sepsis sévère et choc septique « Intravenous antibiotic therapy should be started within the first hour of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained. » Grade E « Initial empirical anti-infective therapy should include one or more drugs that have activity against the likely pathogens (bacterial or fungal) and that penetrate into the presumed source of sepsis » Grade D

8 Infections neuro-méningées(1)

9 Infections neuro-méningées(2) Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614 Etude rétrospective sur méningites aiguës bactériennes de l adulte, 01/90-03/02, > 16 ans, soit 123 cas. Objectifs: association entre le mortalité et les différents schéma thérapeutiques: délai administration de l ATB et la séquence ATB/PL/TDM Résultats: globale 13 %, pneumocoque ds 55.9 % des cas. Séquence la + fqte: ATB/TDM/PL (32.4%), puis TDM/PL/ATB(21.6%). ds 53.1 % ATB avt le transfert. « Door to ATB time » [ Me 3.75; δ ]

10 Infections neuro-méningées(3)

11 Infections neuro-méningées(4)

12 Infections neuro-méningées(5) « bacterial meningitis is a neurologic emergency and appropriate therapy should be initiated as soon as possible after the diagnosis is considered to be likely. » Clinical Infectious Diseases 2004;39:

13 Pneumonies communautaires(1) Meehan & al; JAMA 1997;278; Étude rétrospective multicentrique aux EU sur patients > 65 ans hospitalisés pour pneumonie. Hypothèse: influences de 4 variables sur à J30 délai de l antibiothérapie- réalisation d hémocultures avt les ATB, réalisation d hémocultures ds les 24 h, oxygénothérapie ds les 24 1ères h. Résultats: un délai d administration d ATB < 8 h odds ratio 0.85 [ ]. Ainsi que la réalisation d hémocultures dans les 24 premières heures OR 0.9 [ ] sont associés à un meilleur pronostic.

14 Pneumonies communautaires(2) Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; Étude rétrospective sur patients > 65 ans admis pour pneumonie communautaire. entre juillet 98 et mars 99 au EU Ø ATB en préhospitalier, objectifs: délai de la mise eu route des ATB influence la à J30,les réadmissions et la durée de séjour. Cl: l administration d ATB ds les 4 h diminue la mortalité et la durée de séjour.

15 Pneumonies communautaires (3) « Antibiotic therapy should be initiated within 4 h (B-III). »

16 Splénectomie Étude prospective, 144 patients, splénectomie post- traumatique, suivit pdt 5 ans. 15 complications majeures ( 10.4 %): 1 choc septique avec, 1 méningite, 4 bactériémies, 1 endocardite, 5 pneumonies 44 complications mineures (30 %). globale 7 %. Green JB, J. Trauma 1986 ;

17 Splénectomie

18 Fièvre chez le neutropénique (1) Définitions : fièvre :T > 38.3 °C (101 °F) ou > 38 °C (104 °F) pdt > 1h voire apyrexie ds infections à Clostridium Sp. neutropénie: PNN < 500 C/mm3 ou 500. « Chez les granulopéniques, le risque infectieux est élevé, proportionnel à l'intensité et à la durée de la granulopénie. Les infections sont souvent d'évolution rapide et menacent la vie du patient »

19 Fièvre chez le neutropénique (2) *

20 Fièvre chez le neutropénique (3) Durée prévisible neutropénie < 10 j critères dexclusion:comorbidités associées, greffe de moelle ou de ç souches, HIV, γ, ATB< 7 j, infections sur cathéter, patient moribond.

21 Autres terrains Anomalies congénitales ou acquises de l immunité humorale. Déficit en compléments. Anomalies congénitales des fonctions leucocytaires. Immuno-dépression cellulaire acquise, ( hémopathies malignes, transplantations, greffe MO, immunosuppresseurs).

22 Conclusion: la mise en route d une antibiothérapie aux urgences est dictée, Par le gravité particulière de l infection. (sepsis sévère et choc septique) Par la localisation de l infection (neuro-méningée). Par le terrain sur lequel elle survient. ( neutropénique et asplénique)


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