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Jean-François Timsit Réanimation médicale CHU Albert Michallon UJF/INSERM U823 Grenoble, France Traitement des candidoses en réanimation Annecy 25 Mai.

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1 Jean-François Timsit Réanimation médicale CHU Albert Michallon UJF/INSERM U823 Grenoble, France Traitement des candidoses en réanimation Annecy 25 Mai 2009

2 1. Il faut traiter vite et bien 2. Augmentation du nombre de molécules 3. Les principales études cliniques 4. Qui traiter en réanimation? 5. Optimisation PK/PD, doses élevées associations

3 Epidemiology of sepsis in the US Martin et al. NEJM (2003) 348;

4 Epidemiology of Candidaemia in Europe Tortorano et al.,EJCMID 2004, 23:317 C. albicans – C. glabrata – C. parapsilosis – C. tropicalis 60.5% 11.9% 12.9% 6.1%

5 Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: % BSI% Crude Mortality RankPathogen BSI per 10,000 admissions Total (n=20,978) ICU (n=10,515) Non-ICU (n=10,515)TotalICU Non- ICU 1.CoNS S aureus Enterococcus spp Candida spp E coli Klebsiella spp P aeruginosa Enterobacter spp Serratia spp A baumannii BSI=blood stream infection. Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance (SCOPE) study. Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:

6 Nosocomial BSI in ICU Garrouste-Orgeas et al – Clin Infect Dis – 2006; 42:1118 OR=8.83

7 46 épisodes de candidémie Retard à la mise en route des antifongiques en Réanimation Les patients avec instauration précoce du traitement ( 48 h) ont une probabilité de survie supérieure à celle des patients traités tardivement (> 48 h) Nolla-Salas J et al. Intensive Care Med 1997; 23: Le retard à linstauration du traitement est un facteur prédictif indépendant de mortalité (odds ratio 1,52 ; p < 0,05) Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006; 43:

8 Morrell M et al. AAC 2005; 49: Délai entre la 1 ère hémoculture et le début des antifongiques n = 157 épisodes de candidémie 3 facteurs indépendants de mortalité : Score Apache II Antibiothérapie préalable Retard au traitement antifongique : traitement préemptif ?

9 p < 0,001 Durée de fongémie diminuéeMortalité diminuée 272 épisodes de candidémie206 épisodes de candidémie Rex RH et al. Clin Infect Dis 1995; 21: Weinberger M et al. J Hosp Infect 2005; 61: Mortalité % p < 0,0001 Ablation du KTKT laissé en place Faudrait-il retirer les cathéters en Réanimation ?

10 1. Il faut traiter vite et bien 2. Augmentation du nombre de molécules 3. Les principales études cliniques 4. Qui traiter en réanimation? 5. Optimisation PK/PD, doses élevées associations

11 11 Prise en charge des candidoses invasives de ladulte CONSENSUS 2004 CONSENSUS 2004

12 12 Prise en charge des candidoses invasives de ladulte CONSENSUS 2004 CONSENSUS 2004

13 13

14 14

15 Amphotéricine B Flucytosine Caspofungine Amb. liposomale ABLC Fluconazole Itraconazole Anidulafungine, Micafungine Voriconazole Posaconazole 2009

16 Liaison avec lergosterol de la membrane cytoplasmique permeabilité Mais affinité au cholesterol des cell. humaines Inhibition de la synth. De la C14- d methylase ergosterol stérols toxiques Inh la synth du 1,3 D glucane rupture de la paroi instabilité osmotique et lyse cellulaire capté par la cytosine perméase Transformé en 5 FU (cytosine désaminase) altération de lARN

17 PolyènesFlucoItracoVoricoCandines C. albicans C. krusei +––++ C. glabrata +––++ C. parapsilosis Spectre des antifongiques

18 VRZ (µg/ml) 0,030,060,120,250, , Lortholary O et al. AAC 2007; 51: Résistance croisée entre azolés sur des isolats de C. glabrata sur hémocultures (n = 149) FCZ (µg/ml)

19 Antifungal susceptibility testing in candidemia : in vitro / clinical correlation

20 Polyenes

21 Ambisome vs Amp B 687 neutropénies fébriles * * * * p < 0,001, ° p < 0,05 Walsh et al. NEJM 1999 % °

22 Coprescription avec des agents néphrotoxiques *Néphrotoxicité définie par une augmentation de la créatinine à 2x la valeur de base 15,2 % 40,5 % 45,4 % 6,3 % 30,0 % 22,3 % 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 0 ou 1 médicaments > 2 médicaments > 3 médicaments % de toxicité rénale Amphotéricine B 0,6 mg/kg/j (n = 344) Amphotéricine B 0,6 mg/kg/j (n = 344) AmBisome® 3 mg/kg/j (n = 343) AmBisome® 3 mg/kg/j (n = 343) Walsh. N Engl J Med Dossier dAMM Déc 99. p<0,05 p<0,001

23 Ambisome vs Abelcet Ambi 3 mg/kg Ambi 5 mg/kg Abelcet 5 mg/kg Frissons18,823,579,5 Fièvre23,519,857,7 Créat x 214,114,842,3 Arrêt TT12,912,332,1 Etude PRM tolérance 264 patients, 3 bras Wingard et al. CID 2000

24 Candines

25 5346 souches USA ( ) CMI 50 / CMI 90 : CAS : 0,03 / 0,25 µg/ml MICA : 0,015 / 1 µg/ml AND : 0,06 / 2 µg/ml 99 % des isolats inhibés par 2 µg/mL quelque soit la candine émergence de résistance exceptionnelle (Mutant fks) Selection de souches moins sensibles? Aucune variation géographique Pfaller MA et al. 47 th ICAAC 2007; M-552.

26 Organisme (nb isolats) CMI extrêmesCMI 90 C. albicans (206) 0, ,50,125 C. glabrata (77) 0,03 - 0,50,25 C. tropicalis (54) 0,03 - 0,250,125 C. parapsilosis (40) 0, C. krusei (17) 0, C. spp (6 : 3 C. lusitaniae, 1 C. rugosa, 1 C. famata, 1 C. guilliermondii) 0,015 - > 80,25 Caspofongine:Sensibilité de 400 souches de candidémies (NCCLS, RPMI 1640) Marco et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31:33-37

27 Candines:relation CMI/efficacité? ???Compliqué, incomplètement connu Break point <= 2 mg/l (RPMI) Dans les modèles animaux (C albicans/souris) efficacité liée à AUC/CMI (200) et Pic sur CMI (5) Louie et al - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 2005, p. 5058–5068 CMI différente en présence et en labsence de sérum Paderu et al - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2007, p. 2253–2256 Efficacité identique in vivo (souris) a dose identiques Paderu et al - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2007, p. 2253–2256 CMI mesurée non liée à lefficacité clinique chez lhomme Pfaller et al - JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 2008, p. 2620–2629 Technique de référence (RPMI) mettant difficilement en évidence les rares mutants résistants (Fks1) Desnos-Ollivier et al - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2008, p. 3092–3098

28 Comparaison des échinocandines Kim R et al. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: Posologie (mg/j) C max (µg/ml) ASC 0-24h (mgh/l) t 1/2ß (h) CL (ml/min/kg) Vd ss Caspofungine 50 (70 à J1) 9,993, ml/min- Micafungine ,1 16, ,3 ml/min/kg0,39 l/kg Anidulafungine 100 (200 à J1) 7,5110,325,616 ml/min30-50 l

29 Caspofungine Posologie (AMM) Dose de charge à J1 70 mg Puis maintien de la posologie de 70 mg/jour Posologie Pour un patient dont le poids > 80 kg

30 Pharmacology: Metabolism, Elimination, and Protein Binding Adapted from Micafungin US Prescribing Information; Anidulafungin US Prescribing Information; Dodds Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43:S28–S39. CaspofunginMicafunginAnidulafungin MetabolismHepatic metabolism by hydrolysis and N-acetylation Spontaneous nonhepatic chemical degeneration Hepatic metabolism by arylsulfatase and catechol-O-methyl- transferase Nonhepatic chemical degradation Elimination/ excretion Urine 41% Feces 34% Urine + feces 82.5% Feces 71% Urine <1% Feces 30% Protein Binding 97%>99%

31 Anidulafungine chez linsuffisant hépatique Vazquez JA et al. Clin Ther 2005; 27:

32 Préparation et stabilité des echinocandines Adapté de : Caspofungin EMEA Product Information ; Micafungin US Prescribing Information ; Anidulafungin EMEA Product Information Information. CaspofungineMicafungineAnidulafungine Dilution Volume de perfusion total Incompatibilité Stockage (produit reconstitué) Autre NaCl 0,9 % ou ringer-lactate 250 ml D-glucose 48 heures 2 - 8°C NaCl ou D-glucose 100 ml 24 heures 25°C Protéger de la lumière Eau PPI*/éthanol 280 ml 24 heures 25°C Contient 6 g dalcool pour 100 mg danidula * Pour préparation injectable

33 Azoles

34 Fluconazole QS… Dose de charge 12 mg/kg/j Dose élevée si SDD Espacement des rythme dadministration si IR Foie++

35

36 Voriconazole (Vfend ) Triazolé à spectre large Indications : Aspergilloses invasives et infections graves à Candida (y compris C. krusei) résistant au fluconazole Posologie (IV) : 6 mg/kg x 2 pendant 24 h puis 4 mg/kg x 2 Biodisponibilité orale absolue : 96 % (200 mg x 2/j) Elimination par métabolisation hépatique et excrétion urinaire Privilégier la voie orale en cas dinsuffisance rénale

37 Voriconazole (Vfend ) Effets 2re: Tr de la vision, éruption, tr digestifs transaminase (surdosage) Interaction: Rifampicine Cmax et ASC de 93 et 96% CI (carbamazepine, phenobarbital) Surveillance tacrolimus et ciclosporine ( taux) Accumulation de midazolam Adaptation de posologie: Insuffisance hépatique: Cirrhose child C (même dose de charge, puis 2mg/kg X 2) Insuffisance rénale: Accumulation du véhicule IV SBECD (conséquences???). Pas dadaptation de posologie si HD (HF??)

38 1. Il faut traiter vite et bien 2. Augmentation du nombre de molécules 3. Les principales études cliniques 4. Optimisation PK/PD, doses élevées associations 5. Qui traiter en réanimation?

39 Rex JH et al. NEJM 1994; 331: Phillips P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: Rex JH et al. Clin Infect Dis 2003; 36: Rex et al Phillips et al Rex et al FCZ (400 mg) n = 103 AmB n = 103 AmB n = 42 FCZ (400 mg) n = 42 FCZ (800 mg) n = 107 FCZ + AmB n = 112 Les taux de réponse au fluconazole varient de 56 % à 70 % Réponse au fluconazole dans les essais cliniques

40 Etude randomisée en double aveugle: candidoses invasives Stratification sur Apache II (moyenne 15) et présence neutropénie (11%) Caspo: 70 mg à J1 puis 50 mg/j ou Amb (0,6- 1 mg/kg/j) au minimum 10 jours Critère principal: Efficacité en fin de traitement IV 239 pts inclus, 224 en ITT modifiée Candidémies: 181/224 Mora-Duarte J et al. NEJM 2002.

41 41 Mora-Duarte J et al. NEJM 2002; 347: Caspofungine versus amphotéricine B dans la candidose invasive Différence de12.7 % (CI 95: à 26.0) p=0.09

42 42 Mora-Duarte J et al. NEJM 2002; 347: Caspofungine versus amphotéricine B dans la candidose invasive Effets indésirables liés au traitement

43 43 Etude randomisée, multicentrique, en double aveugle, de non- infériorité, 245 patients fluconazole per os (400 mg/j) après 10 jours de traitement IV NEJM 2007; 356: Anidulafungine IV 200 mg à J1 Puis : 100 mg/j Anidulafungine IV 200 mg à J1 Puis : 100 mg/j Fluconazole IV 800 mg à J1 Puis : 400 mg/j Fluconazole IV 800 mg à J1 Puis : 400 mg/j

44 44 * mITT : all patients who received at least one dose of study medication and had a positive culture for candida species within 96 hours before enrollment. Reboli AC et al. NEJM 2007; 356: Anidulafungine versus fluconazole dans la candidose invasive

45 45 Reboli AC et al. NEJM 2007; 356: Anidulafungine versus fluconazole dans la candidose invasive

46 46 Reboli AC et al. NEJM 2007; 356: Anidulafungine versus fluconazole dans la candidose invasive

47 47 p < 0.02 Réponse globale (clinique + µbiologique), à la fin du traitement IV, dans la population en ITTm Reboli AC et al. NEJM 2007 ; 356:

48 48 Reboli AC et al. NEJM 2007; 356: Anidulafungine versus fluconazole dans la candidose invasive

49 Lancet 2007; 369: 1519–27

50 Protocol Objective Efficacy and safety of micafungin vs liposomal amphotericin B (Ambisome®, L-AMB) in patients with invasive candidiasis (IC) or candidemia Design Double-blind, randomised (1:1), non-inferiority study [δ= 15%] in patients 16 years Main inclusion criteria Non-neutropenic and neutropenic (< 500 cells/µl) patients Clinical and microbiological evidence of IC or candidemia (all Candida species) Primary efficacy endpoint Overall treatment success at end of therapy (EOT) in the per protocol set (PPS) as determined by investigator Overall treatment success: clinical (complete or partial) and mycological (eradication or presumed eradication) response Kuse E, at al. Lancet * Patients treated for hepatosplenic candidiasis, Candida osteomyelitis or Candida endocarditis max. treatment 4 weeks

51 Study Duration and Treatment Patients Randomized 1:1 Micafungin (100 mg/day) i.v., N=264 AmBisome (3 mg/kg/day) i.v., N=267 EOS Post Treatment 12 weeks Treatment 2–4 weeks EOTDay 1 Follow-up Follow-up Dose adjustments permitted under predefined conditions Dose increase to 200 mg/day for micafungin or 5 mg/kg/day for L-AMB Dose decrease by 50% due to nephrotoxicity – only for L-AMB EOS, end of study. Kuse E, at al. Lancet 2007.

52 Study Population 531 adult patients were randomized and received at least 1 dose of study drug (intent-to-treat population, ITT) 264 received micafungin (ITT) Safety population 267 received L-AMB (ITT) Safety population PPS = 202 Primary efficacy population PPS = 190 Primary efficacy population Confirmed candidemia or IC Assessment for overall treatment success at EOT 5 doses of study drug No prohibited antifungal medication Kuse E, at al. Lancet 2007.

53 Baseline Characteristics ITT population Micafungin N = 264 L-AMB N = 267 ICU135 (51.1%)135 (50.6%) Ventilation89 (33.7%)99 (37.1%) Dialysis34 (12.9%)23 (8.6%) CVC223 (84.5%)241 (80.1%) Neutropenia34 (12.9%)28 (10.5%) Apache II score (mean ± SD)15.8 ± ± 8.16 Apache II score > 2066 (27.5%)56 (24.0%) Kuse E, at al. Lancet 2007.

54 Overall Treatment Success at EOT (PPS) Overall treatment success defined as clinical and mycological response Kuse E, at al. Lancet 2007.

55 Treatment Success by Species at EOT (PPS) C. guilliermondii, C. famata, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. inconspicua, C. rugosa. Kuse E, at al. Lancet 2007.

56 56 Micafungine versus amphotéricine B liposomale dans la candidémie et la candidose invasive L-AMB Micafungine * p < 0,05 Effets indésirables Kuse ER et al. Lancet 2007; 369:

57 Treatment Discontinuation Due to Adverse Events (ITT) Micafungin n = 264 L-AMB n = 267 Overall AEs60 (22.7%)72 (27.0%) Drug-related AEs13 (4.9%)24 (9.0%) Drug-related SAEs3 (1.1%)11 (4.1%) (S)AE: (serious) adverse event Micafungin: bradycardia (1), leucopenia (1), hepatitis (1) L-AMB: renal failure (4), creatinine increase (1), infusion-related reactions (4), cardiac arrest (1), hepatitis (1) Kuse E, at al. Lancet 2007.

58 Micafungin vs Caspofungin Pappas et al Clin Infect Dis 2007

59 Résumé efficacité May 2009 Fluco =Ampho B C krusei, Toxicité renale Ampho B = AmbL sauf toxicité++ VRZ= AmphoB puis Fluco Cas>Amb? meilleure efficacité ou moindre toxicité?, C parapsilosis? Anidula>Fluco? En particulier sur C albicans et C tropicalis (parapsilosis idem) Micafungin = Caspofungin Micafungin = AmbL Plus de toxicité (impact pronostic?) Optimisation? Associations?

60 Caspofungine (concentration in ICU) 40 SICU patients Dosage résiduel tous les jours 47 à 108 kg CSP 70mg puis 50mg/j Min-max 25 et 75 th perc. Taux Bas si poids haut HD,HF,Mars Albumine basse MethylPrednisolone Nguyen et al – JAC 2007

61 Concentration de caspofongine en réanimation ICU * (n=8)Non ICU (n=21)P CSP dose (mg/kg/d) 0.65 ( )0.7 ( )NS Days of ttx16 (6-32)13 (4-31)NS Serum alb g/L22 (16-35)32 (24-35)<0.01 Peak CSP mg/L4 ( )5.9 ( )< h-AUC CSP28.6 ( )41.2 ( )<0.01 (*) SAPS II=41, 6/8 Pam<70mmHg Pascual AA et al (Lausanne) – ICAAC 2007

62 Caspo haute dose? Etude pilote en greffe de moelle 64 malades 70 mg/j puis 50mg/j vs 34 malades 100 mg/j Pas de différences deffets secondaires Survie sans maladie (en faveur des HD p=0.09) DC toute cause (p=0.63) Safdar et al – BMT 2007; 39:157 A SUIVRE: Betts et al – 48th ICAAC Oct patients randomisés double aveugle Pas deffet secondaires Tendance à une efficacité un peu supérieure et moins de réciidives

63 Liposomal amphotericin b as initial therapy for invasive mould infections: a randomized trial comparing a high loading dose regimen with standard dosing (AmBiLoad Trial). Cornely O. et al. CID 15 May 2007 Patients Randomized 1:1 N=339 Loading regimen: AmBisome 10 mg/kg/day x 14 days AmBisome 3 mg/kg/day Standard regimen: AmBisome 3 mg/kg/day x 14 days AmBisome 3 mg/kg/day

64 Favorable Overall Response: No Significant Differences between Treatment Groups No differences are statistically significant

65 AmBiLoad Trial: Safety [ITT Population] No unusual or previously unreported safety signals were seen in either treatment arm Drug discontinuations more frequent in 10 mg/kg/d arm Higher rates of serum creatinine (>2x baseline) and hypokalemia in 10 mg/kg/d arm Serum creatinine, 14% 3mg/kg, 31% 10mg/kg Hypokalemia, 16% 3mg/kg, 30% 10mg/kg Safety profiles for each treatment group comparable to previously reported safety data for AmBisome

66 PK/PD voriconazole 181 dosages 52 patients

67 Pascual A - Clinical Infectious Diseases 2008; 46:201–11 VRZ dosages

68 Objectifs dune association ObjectifsPertinence (Candida) Elargir le spectre Large pour la plupart des molécules (mais quelques trous) Obtenir une synergieAmB + 5FC (les autres ?) Réduire le risque de résistancePhénomène peu fréquent Réduire le risque de toxicitéAmB + 5FC Améliorer la diffusion tissulaireAzolés +++, 5FC « efficacité prouvée de la bithérapie dans les infections bactériennes?… »

69 Etudes in vitro des associations antifongiques sur Candida sp. ( )

70 1) Pfaller MA et al. AAC 2002; 46: ) Recommandations de lIDSA ; Pappas PG et al. CID 2004; 38: ) Choukroun G et al. Transplantation 2006; 82: MYCENDO study France. Et la flucytosine… ? Test de sensibilité in vitro : C. albicans 97 % ; C. glabrata 99 % ; C. krusei 5 % (1) Quand associer la flucytosine ? [+ AmB] Pour certaines localisations (méningite, endocardite, infection urinaire, ± oeil ± os) (2) Rôle de la caspofungine + 5FC dans les candidoses sévères ? (péritonite, endocardite) (3)

71 CritèresAmB + F F + P p (107)(104) Succès68 %56 %0,045* Mortalité J904140NS Echec fungique 7170,02 Créatinine16 60,02 * J30 en Logrank : NS Ampho B + fluco vs fluco + placebo Candidémies chez les non-neutropéniques Daprès Rex et al. Clin Infect Dis 2003;

72 « Les recommandations françaises sont dassocier la flucytosine à lAmB dans les endocardites, les méningites et les endophtalmies, en raison de sa bonne diffusion [8]. LIDSA recommande lassociation AmB plus flucytosine dans les mêmes situations que le consensus français, mais aussi dans les candiduries et les atteintes sévères intraabdominales [9,39].

73 Traitement empirique Traitement des candidoses invasives Recommandations IDSA 2008 Lamphotéricine B et ses formulations lipidiques sont des alternatives en cas dintolérance ou de non disponibilité des autres traitements Traitement empirique Oui Non fluconazole echinocandine Pré-exposition azolé ? Haut risque de C. glabrata ou krusei ? OuiNon A mettre en œuvre en fonction : o Evaluation clinique des facteurs de risque o ou/et Marqueurs sériques de candidose invasive o ou/et Culture positive

74 Candidémies - suite Traitement des candidoses invasives Recommandations IDSA 2008 Réévaluation du traitement Non Oui fluconazole echinocandine Stabilité clinique Connaissance du germe C. parapsilosis C. lusitaniae ou autre germe C. glabrata Sensibilité au fluconazole OuiNon Durée du traitement : 2 semaines après stérilisation hémocultures et résolution des symptômes Voriconazole non recommandé en 1è intention. A réserver à certains cas précis, relais oral ou tt de C. krusei

75 1. Il faut traiter vite et bien 2. Augmentation du nombre de molécules 3. Les principales études cliniques 4. Optimisation PK/PD, doses élevées associations 5. Qui traiter en réanimation?

76 Empirical Therapy In the febrile non-neutropenic patient? Early treatment is theoretically attractive IDSA Guidelines The specific basis for selecting non-neutropenic patients who should receive empiric antifungal therapy is unclear, but should be based on at least one of the following: clinical assessment of risk factors, serologic markers for invasive candidiasis, and/or culture data from non-sterile sites (BIII). My rules Antibiotics, lines, no other source, and… Colonized somewhere with Candida I dont distinguish sites: anywhere works for me The more sites or fungus the better (see work of Pittet) Prophylaxis? Even hazier Rex summary of the IDSA guidelines 2008

77

78 Elie Azoulay, Hervé Dupont, Jean-Paul Stahl, Alexis Tabah, Philippe Montravers, Olivier Lortholary, Bertrand Guidet, Jean-François Timsit. INSERM/UJF U 823 Grenoble Attaché de recherche: Loïc Ferrand Biostatisticien : Adrien Français Soutien : Pfizer Fongiday®

79 79 Descriptif de la base 169 centres 154 (7.5%) avec un TAF 1893 sans TAF 2047 patients 2032 suivi J28 ok (99.3%)

80 80 Candida score TAF - (n=1893) TAF + (n=154) (99.6) 2 (0.4) (98.3) 8 (1.7) (92.7) 25 (7.3) (87.6) 43 (12.4) (83.0) 46 (17.0) 5 38 (55.9) 30 (44.1) Test de tendance p<10 -4 Candida Score

81 81 Molécules utilisées le jour J Sans les 16 champignons filamenteux Fluconazole67.9% Voriconazole2.9% Caspofongine22.6% Anidulafongine0.7% Ambisome5.1% Abelcet0.7% Traitement basé sur lantifongigramme ?27%

82 82 Motif de prescription des antifongiques à Fongiday après révision du comité (sans les 16 champignons) 20% des motifs révisés Curatif sur infection documentée27.5% Empirique basée sur une suspicion clinique de candidémie18.1% Neutropénie fébrile10.9% Prophylactique basée sur des facteurs de risque de candidémie17.4% Précoce ou préemptive basée sur une colonisation à Candida34.8% Du fait d'une instabilité hémodynamique du patient13% Autre raison5.1%

83 Traitement préemptif? question de plus en plus fréquente, pas de réponse… Traitement tardif préjudiciable Pas de moyen fiables de diagnostic HC tardives voir négatives Tests diagnostiques nouveaux peu convaincant 13 B –D glucane Platelia- Manane / Antimanane PCR

84 Facteurs de risque de candidémie Antibiothérapie à spectre large Immunodépression (neutropénie, chimiothérapie, GDM, corticoïdes) Cathéter central, nutrition parentérale Insuffisance rénale, dialyse Chirurgie abdominale majeure Brûlure > 50 % Traumatisme grave Sévérité des patients de réanimation Colonisation 2 sites Rex & Sobel Clin Infect Dis 2001; 32: 1191

85 Leon et al - Eur J Clin Microbiol Infect Dis- Aout patients non neutropéniques > 7 jours (73 ICUs, Espagne) 852 colonisés (52%) (Unifocal 379 patients (43.9%), multifocal 485 patients (56.1%)) 92 infections prouvées (5.5%) (55 candidémies, 6 endophtalmie, 25 ponction site stérile)

86 Facteurs de risque de candidose invasive Léon et al – Crit Care Med 2006

87 Clinical prediction rule validation on a retrospective international cohort Ostrosky-Zeichner – 48 th ICAAC- M 1853

88 CPRCPR + Col Abdominal surg. Se 86%66% 80% Sp 65%88% 75% PPV 3% 8% 4% NPV 99% % patients with IC 4.7%9.3% % patients treated 35.5%12.7% 25.7% % patients captured 83%67%

89 Conclusion 1.Patients de plus en plus à risque 2.Beaucoup de traitement plutôt plus efficace sur les candidémies 3.Candidémie très rare 4.Traitement préemptif fréquent mais avec une fort taux de sur-traitement 5.Aucune étude ne permet de prouver son intérêt en réanimation


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