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Admission en réanimation dun patient en fin de vie DESC Réanimation Médicale St Etienne Juin 2009 BISBAL Magali HRAIECH Sami XERIDAT François.

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1 Admission en réanimation dun patient en fin de vie DESC Réanimation Médicale St Etienne Juin 2009 BISBAL Magali HRAIECH Sami XERIDAT François

2 Un homme de 69 ans Fibrose pulmonaire idiopathique (2003) Insuffisance respiratoire chronique - oxygénothérapie à domicile - autonomie réduite

3 De lourds antécédents TRT hab : Cortancyl, AAP, Bbloq, IEC, Glucor Cardio vasculaires Tabagisme 96 PA HTA Dyslipidémie DNID Cardiopathie ischémique (IDM inf + stent) Pont Aorto Bifémoral Rénal Insuffisance rénale chronique Non hémodialysé

4 Histoire de la maladie Majoration de la dyspnée depuis 6 mois Dégradation rapide de létat respiratoire et de lautonomie Multiplication des hospitalisations sans cause aiguë retrouvée Un séjour court en réanimation récent (moins de 3 mois) avec VNI

5 Pas de retour au domicile dans les suites : cardiologie, néphrologie puis pneumologie Nouveau bilan respiratoire Histoire de la maladie

6 Bilan respiratoire Dégradation franche en 2 mois EFR CPT 46% théorique VEMS 1,44 L DLCO/VA 26% théorique GdS : hypoxémie 55 mmHg (air ambiant) NormopH, PaCO2=38 mmHg RA=23 mmol/L TDM thoracique Progression bilatérale de la fibrose EP segmentaire Pas de foyer de pneumonie

7 En pneumologie Episodes dhypoxémie répétés au moindre effort Majoration de son insuffisance rénale Pas de diagnostic étiologique précis Traitement : anticoagulation efficace, corticothérapie 2 mg/kg

8 En pneumologie Majoration franche de lhypoxémie (J 12 dhospitalisation) Appel de la réanimation chirurgicale

9 Avis interne de réa Polypnée sans signe de lutte Apyrexie GdS Sous 12 L/min PaO2 = 64 mmHg pH = 7.39 PaCO2 = 34 mmHg Biologie BNP 250 GB normaux Troponine normale

10 Avis interne de réa «Reprendre la corticothérapie Pas dATB Pas dadmission de réanimation A ré évaluer»

11 Détresse respiratoire J+1 Hémoptysie (surdosage anticoagulant) Polypnée et oxygéno dépendance (15 L/min) Apyrexie Biologie Syndrome inflammatoire Majoration insuffisance rénale Radio thorax Pas de modification Introduction ATB large spectre par pneumologues

12 Que faites vous ?

13 Pronostic des fibroses pulmonaires Médiane de survie 2,5 à 3,5 ans Survie à 10 ans : 10% Augmentation du risque cancéreux Facteurs prédictifs indépendants de décès - CPT 10% en 6 mois - DLCO 15% en 12 mois - désaturation inf 88% lors du test de marche

14 Pronostic des fibroses pulmonaires Aucun traitement efficace démontré Corticothérapie Amélioration de la toux Morbidité > 50% patients à 3 mois Efficacité histologique < 10% Immunosuppresseur

15 Patients ventilés : 100% de mortalité 1 patient survivant : transplanté

16 Avis réanimateur médical J+1 Assistant Volonté du patient : informer son neveu médecin Information du patient : «inefficacité de la ventilation mécanique sur lévolution»

17 Détresse respiratoire hypoxémique Période « à risque» Chef de service absent (pneumologue référent) Manque danticipation - pas de stratégie claire de léquipe soignante - pas de collaboration avec les réanimateurs

18 Avis réanimation J+2 Hypoxémie nocturne profonde au cours dun effort minime GdS 15 L/min PaO2 : 35 mmHg pH : 7.26 PaCO2 : 38 mmHg RA : 16 mmol/l GdS 15 L/min PaO2 : 52 mmHg pH : 7.34 PaCO2 : 32 mmHg RA : 17 mmol/l Avis junior réa chir + sénior réa méd «pas dindication dadmission en réanimation compte tenu du pronostic» 20 min

19 Détresse respiratoire J+6 Avis junior réa chir Hypothèse infectieuse retenue sans documentation Demande avis sénior réa méd

20 Avis sénior réanimation médicale «la réanimation nest pas à proposer : 0% de survie» compte tenu du terrain «sédation de confort si asphyxie et agitation» Information du patient : refus du patient dune sédation pour fin de vie «Rappeler la famille le lendemain et établir un protocole de soins palliatifs commun réanimateur/pneumologues»

21 J12 « A ré évaluer » J13 « inefficacité ventilation mécanique » J14 « pas dadmission en réa au vu du pronostic » J18 « 0% de survie, protocole daccompagnement» J19 Pression chef de pneumo et famille Pneumologie Réanimation Cortico Antibio Antiviral

22 Le syndrome du vendredi après midi... Pression du chef de service de pneumologie - cause curable ? - famille non préparée Patient incapable de sexprimer Admission en réanimation médicale à 18h

23 Quelle est votre stratégie à ladmission ?

24 Admission en réanimation Réanimation de «confort» ? Réanimation maximaliste ?

25 Réanimation «dattente» E. Azoulay CCM Patients donco hématologie (hors palliatif ou première ligne thérapeutique) Traitement maximaliste pendant 6 jours Ré évaluation J6 : +/- LATA

26 Nombre de défaillance dorganes et survie - Pas de corrélation à ladmission - Corrélation dès J3 Pas de survie si ventilation mécanique, HDF ou support aminergique à J3 Survivants à J5 : 40 % sortent de la réa « Déculpabilisation des familles » Réanimation «dattente»

27 Patient admis Réanimation maximaliste…

28 Réanimation médicale Respiratoire : IOT Hémodynamique : RV, amines à fortes posologies, HSHC Rénale : HémoDiaFiltration Infectieux : Antibiothérapie à large spectre et antiviral

29 Séjour en réanimation Documentation micro biologique - Bactériologique : négative - Virale : antigénémie CMV positive

30 Séjour en réanimation Amélioration après 72 heures de réanimation maximaliste Nouvelle dégradation à J10 : discussion collégiale avec la famille et staff multidisciplinaire Décision de LATA Décès du patient à J11

31 Azoulay Reanimation 2001 SRLF 2002 La décision juste d admettre est d autant plus difficile à prendre que le degré d urgence à instaurer un traitement est grand. Le refus dadmission dun patient peut être considéré dans certaines situations comme une décision de LATA. Ladmission tient compte de - la capacité du patient à passer un cap aigu - la balance engagement thérapeutique - bénéfices en terme de survie et de qualité de vie future. Admission en réa

32 Il ny a pas dobligation à instituer ou à maintenir une thérapeutique active dès lors que la synthèse des éléments anamnestiques, cliniques, paracliniques et pronostiques montre quil ny a pas, ou plus, de bénéfice pour le patient. Cette évaluation doit reposer sur létat de lart de la littérature et doit être menée, si besoin est, en collaboration avec les experts de la spécialité concernée. LATA SRLF 2002

33 Réflexion pluri disciplinaire Réflexion argumentée, raisonnée, raisonnable et partagée entre lensemble des acteurs de soins. Le refus de traitement doit être respecté, sauf cas exceptionnel, à la condition de sassurer que le patient est parfaitement informé des conséquences. SRLF 2002

34 Conclusions Absence danticipation et de projet de soins palliatifs en pneumologie Absence dinformation de la famille Absence de collaboration multidisciplinaire (réa/pneumo)

35 Motif admission : avis divergent Accompagnement digne du patient et de sa famille Conclusions


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