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Intoxication aux antiarythmiques -Bêtabloquants et inhibiteurs calciques- P. Peslages CHU ST-Etienne.

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1 Intoxication aux antiarythmiques -Bêtabloquants et inhibiteurs calciques- P. Peslages CHU ST-Etienne

2 En 1997 aux USA, Rapport annuel des centres antipoisons Intoxication aux antiarythmiques (et apparentés) 3,6 % des intoxications médicamenteuses 19% des décès imputables

3 Mécanisme daction de la toxicité : DirectEffet stabilisant membranaire Indirect Insuffisance respiratoire, Trouble métabolique, Hypothermie Hypovolémie

4 Effet stabilisant de membrane Conséquence de linteraction non spécifiques de substances lipophiles avec la membrane cellulaire Altération des propriétés électrophysiologiques Aussi appelé: effet anesthésique local ou « quinidine-like »

5 Inhibition du canal sodique précoce responsable du courant sodique entrant rapide (phase 0 PA) Effet stabilisant de membrane

6 Les sites de fixation des toxines Ragsdale D, Science 1994;265:1724-8

7 Conséquences cellules excitables: myocites, neurones, tissu nodal ralentissement de vitesse du potentiel daction prolongation des périodes réfractaires augmentation des seuils d'excitabilité réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité.

8 Syndrome clinique dintoxication grave avec une molécule à effet stabilisant de membrane Neurologique : coma volontiers convulsif Troubles respiratoires : dépression respiratoire (coma) (intoxications graves par les bêtabloquants lipophiles (propranolol) possibilité de survenue dapnée centrale) Troubles cardiovasculaires : troubles de la conduction auriculoventriculaire augmentation de la durée des complexes QRS Etat de choc cardiogénique, avec composante de vasoplégie artérielle. allongement du QT (sauf antiarythmiques de classe IC)

9 anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams bêtabloquants : le propranolol, l'acébutolol, le nadoxolol, le pindolol,le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol antidépresseurs polycycliques phénothiazines et particulièrement la thioridazine dextropropoxyphène antipaludéens (chloroquine ou la quinine) cocaïne Médicaments avec un effet stabilisant de membrane à dose thérapeutique ou toxique

10 Spécificité liés aux béta-bloquants avec effet stabilisant membranaire Responsable de la morbidité cardiovasculaire Love JN, J Toxicol Clin Toxicol 2000 ; 38 : Etude prospective de cohorte 280 cas 15% signes de cardiotoxicité 1,4% décès symptômes dintoxication par bêtabloquants dans les 6h après ingestion

11 Love, J Toxicol Clin Toxicol 1997 ; 35 : Etude rétrospective de 11 ans CAP USA expositions aux béta-bloquants 164 décès dont 38 cas cause essentielle bêtabloquants Propanolol : plus utilisé (44%), dans 71% décès 90% des décédés, âge inférieur à 50 ans bradycardie, asystolie arrêt cardiaque durant lhospitalisation 59% cas

12 Reith DM, J Toxicol Clin Toxicol 1996 ; 34 : Etude prospective de 58 intoxications par les bêtabloquants 2 décès liés propanolol Convulsions uniquement propanolol 2/3 patients ayant des convulsions, ingestion de plus de 2g de propanolol Cas cliniques de décès avec acétabutol Allongement QT, TV

13 Spécificité liés inhibiteurs calciques Schoffstall, Ann Emerg Med 1991 ; 20 : Chez lanimal Intoxication Etat de choc vasodilatation atteinte de la contractilité Bradycardie avec bloc auriculaire

14 Lambert H, J Toxicol Clin Exp 1990 ; 10 : Vérapamil, Diltaziem: plus cardiodépressives Toxicité doses dépendantes Diltaziem Dose toxique moyenne adulte 360mg Symptômes cardiovasculaires doses supérieures à 600mg Etude prospective 134 cas CAP français

15 Sauder P, J Toxicol Clin Exp 1990 ; 10 : Revue de 49 cas Vérapamil Dose-ingéréeToxicité Dose > 2g Choc, Arrêt Cardiaque Pearigen PD, Drug Saf 1991 ; 6 : Vérapamil Mortalité DiltaziemNifédipine 25% > > 7,4% 7,1%

16 Traitements Symptomatique Coma (Ventilation mécanique) Convulsions (MAE) Choc (Expertise hémodynamique: Remplissage,Amines) Bloc Auriculo-ventriculaire (Isoprénaline,EES) Troubles du rythme (CEE,Sulfate de Mg) Proscrire AntiArth I, béta-, Inh Cal Epuration digestive, extra-rénale Aucun validé par rapport à groupe contrôle

17 Traitement spécifique aux béta-bloquants Complexes QRS>0,12s Bicarbonates, Lactates de sodium Molaires [Max 1L] Hayler AM, J Pharmaco Exp Ther 1979,211: Glucagon Action en 3 min, Durée 15 min Bolus 5 à 10 mg, relais SAP 2 à 5 mg/h, Peu de stock AMPc [Ca2+]ic Smith RC, JAMA 1985;254: 2412

18 Traitement spécifique aux inhibiteurs calciques Sels de Calcium effet variable à partir de 30g Ca ionisée 6mmol Insuline Buckley NA, Br Med J 1994; 308:1639 effet positif chez animal et cas clinique chez lhomme Kline J Pharmacol Exp 1993;267:744-50

19 ASSISTANCE CIRCULATOIRE Contre pulsion intra-aortique ECMO Assistance ventriculaire centrifuge Inhibiteurs des phosphodiestérases Marius M, NEJM:1996: Massetti M, J Thorac Cardiovasc Surg 2000 ; 120 : (au lit du malade)


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