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INTOXICATION AU LITHIUM Orianne MARTINEZ DES AR Montpellier DESC RM fevrier 2009.

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1 INTOXICATION AU LITHIUM Orianne MARTINEZ DES AR Montpellier DESC RM fevrier 2009

2 PLAN 1. Types dintoxication 2. Diagnostic Clinique 3. Diagnostic Biologique 4. Pharmacocinétique et Toxicocinétique 5. Traitement

3 3 Types dIntoxications 1. Intox. aiguë: Dose élevée chez une personne non-traitée. 2. Intox. aiguë sur ttt chronique: Ingestion importante chez une personne traitée. 3. Intox. chronique: surdosage lié à un mauvais contrôle du ttt, diminution de lexcrétion rénale liée à une infection, dsh, insuf. rénale, interaction médicamenteuse

4 Diagnostic clinique MINEURSMAJEURS NEURO. désorientation, somnolence,confusion tremblement, fasciculation, ataxie, dysarthrie encéphalopathie avec coma myoclonies, convulsions hypertonie, d extrapyr hypoventilation centrale CARDIO -VASC. tbls de la repolarisation type hypok, BAV, BB DIG. vomissements, diarrhée (intox. chronique) avec risque de translocation digestive NEPHR O insuf. rénale fonctionnelle liée à la dsh (chq+) néphrotoxicité directe du lithium (controversée)

5 Classification de Hansen et Amdisen: Stade 1: somnolence, nausées, vomissements, hyper-réflexivité, agitation, tremblements, fatigabilité musculaire, ataxie Stade 2: obnubilation, myoclonies, rigidité, hypertonie, hypotension Stade 3: coma, convulsions, myoclonies et collapsus Diagnostic clinique Quarterly J Med 1978

6 Rénale: Insuffisance rénale fonctionnelle, NTA (infection intercurrente), diabète insipide néphrogénique (effet 2aire), acidose tubulaire distale Neuro: tbles des fonctions supérieurs, Séquelles neurologiques: syndrome cérébelleux irréversibles, troubles de la mémoire, visuels,cognitifs, démence ss corticale EEG: Ralentissement global, Ondes triphasiques Complications: Kores B, Clin Neuropharmacol 1997 De Cerqueira AC,Arq Neuropsiquiatr Sep Kaplan PWKaplan PW, Birbeck G. Epilepsia May;48(5). Epileps

7 Diagnostic biologique: Signes biologiques Aspécifiques: - insuffisance rénale - diminution du trou anionique - hypocalcémie, hyperamylasémie - leucocytose, leucopénie Dosage de la Lithémie: - plasmatique: refaire à 2h > cinetique - intra-érythrocytaire lithémie normale: 0,8- 1,2mmol/L surveillance / 1 à 3 mois à léquilibre

8 Intérêt du dosage du lithium intra- érythrocytaire :corrélation dosage/gravité? reflet lithémie intracellulaire? suivi ttt? Lithémie pas corrélée à la gravité: - Ä: sg neuro abst lithémie>8 mmol/L - Ä sur chq: 3-4 mmol/L - Chronique: sg>1,5 ; sévère > 2,5 mmol

9 Lithémie intra-érythrocytaire: - ou mesure: isolation érythrocyte par centrifugation puis hémolyse et mesure de la lithémie Lithium Ratio: [RBC lith] / [lithémie plasm.]

10 // dans lévolution [lith. sg] et [RBC lith] dans les 3 types dintoxication Pas de seuil de toxicité déterminé par le dosage intra-érythrocytaire du lithium Lithium ratio > 0,5? Corrélation [brain lith] et [rbc lith] controversée: spécificité tissulaire différentes Ratio différencier intox ä / ä sur chq( )

11 Pharmacocinétique Poids moléculaire=6,94 daltons Hydrosoluble ++ Pas de liaison aux protéines plasmatiques Biodisponibilité = 100% Elimination rénale quasi exclusive: 98% Volume de distribution:0,8 à 1,2 l/kg Distribution pluri-compartimentale, diffusion retardée et lente

12 Toxicocinétique Pic sérique = 1 à 2h Clairance rénale : 15 à 20 mL/min Demi vie sérique: - 12 à 25 h apres 1 adm - jusquà 58h si ttt chq Accumulation du lithium dans SIC et diffusion lente en extra cellulaire (SNC ++) et inversement. Diminution lithium IC moins rapide que EC

13 Traitement 1. Traitement symptomatique: Réhydratation, correction hypovolémie Ventilation mécanique si détresse respi Anticonvulsivants Ttt facteurs favorisants (ATB, arrêt ttt,...)

14 2. Décontamination digestive: Lavage gastrique :si ingestion à 40mg/kg (plus tard si LP) Charbon activé PO: inefficace Irrigation intestinale : forme LP Kayexalate à doses élevées (pas fait en pratique: risques hypok) Traitement: Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997; Hantson et Jaeger, Rapports dexpert Réanimation 15 (2006) Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003

15 3. Elimination rénale: hémodialyse: 1/2 vie sérique = 3 à 6h et clairance de lhémodialyse = 80 à 120 ml/min scéance de 6H: [lithium sg] 50 à 60% Après HD rebond de la lithémie: relargage vers le SEC du lithium IC (formes retard+) Traitement: B.Branger, H.Peyrière. Nephrologie vol 21 Scharman, J Toxicol Clin Toxicol 1997; Hantson et Jaeger, Rapports dexpert Réanimation 15 (2006) Janice L. Zimmerman, Crit Care med 2003 Nécessité dau moins 2 séances dHD dans les formes retards

16 TTT de réference Inconvénients: Instabilité hémodyn. et rebond Efficacité HD dépend du type dintox - Ä: régression rapide des symptomes - Surdosage: I/2 vie délimination tissulaire du lithium décalage entre normalisation lithémie et régréssion des symptomes Traitement:

17 Hémofiltration: peu efficace CVVHDF, CVVH: moins deffets rebonds, bonne tolérance hémodynamique, clairance rénale = 60 à 85 L/j Alternative ou complément à lHD Beckmann U, Oakley PW J Toxicol Clin Toxicol Leblanc, Am J Kidney Dis 1996 Menghini, Am J Kidney Dis 2000 Traitement:

18 INDICATIONS DE LEER: Réservée aux intox. sévère : clinique + cinétique Critères cliniques: - Coma, convulsions ou détresse respi. - patho. sous jacente avec risques de complications - intox. chq ou ä. sur chq Critères cinétiques: - 1/2 vie sérique >36-48 h - Cl rénale <8 mL/min - Cl totale >Cl rénale (diffusion tissulaire) - C° lithium épurée par HD 6H >2x élimination rénale Traitement: Jaeger A, J Toxicol Clin Toxicol 1993

19 CONCLUSION Pas de corrélation entre la lithémie et la clinique: Type dintoxication Séquelles neurologiques et néphrologique: intoxication chronique Pas durgence à lEER: dabord ttt symptomatiaque HD ttt de référence: réservé aux intoxications graves (clinique & cinétique)

20 Transport au travers des GR: Diffusion passive ++ Diff. liée aux HCO3- Na/K ATPase Transporteur de NA Mécanisme de diffusion intra- cérébrale?? Diffusion plasma/GR dépend: Genre, Age, Dosage, Durée de ttt, co-médication, maladie sous-jacente, poids, susceptibilité génétique


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