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Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007.

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1 Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

2 Définitions HTA gravidique = TAS/D > 140/90 après 20SA Prééclampsie: HTAG + protéinurie > 300mg/j et/ou –Sd oedémateux (OMI++) –Hyperuricémie > 350µmol/L –ASAT > N –Thrombopénie < 150 G/L –RCIU Prééclampsie sévère: TAS/D > 160/110 ou HTAG + –Douleur abdominale en barre, nausées vomissements –Céphalées en casque, hyperréflexie OT, tb oculaires –protéinurie > à 3,5 g/j –créatininémie > à 100 µmol/L –oligurie avec diurèse < 20 mL/H –hémolyse –ASAT > 3N –thrombopénie < 100 G/L

3 Maladie systémique

4 histologie Plages de nécrose et dhémorragie –Placentaires++ –Cérébrales –Hépatiques –Surrénales… Rein: endothéliose glomérulaire avec intégrité des podocytes Lésions dhypoperfusion sévère Non pathognomoniques prééclampsie = cause et non conséquence de lHTA

5 hypoxie placentaire prééclampsie apport des études animales +++ Khalil, Am J Physiol 2002 Ligatures des artères utérines HTA et modifications rénales

6 La placentation À partir du 2ème trimestre, le placenta avide de sang maternel envahit lutérus –Rôle des cellules du syncitiotrophoblaste+++ Modifications des artères spiralées: –disparition de la musculeuse Diamètre x 4 Augmentation du débit placentaire Prééclampsie Placentation pauvre –Défaut dinvasion de cellules du syncitiotrophoblaste (adhésines non exprimées et apoptose exagérée) –Pas de modifications vasculaires Augmentation des résistances Bas débit placentaire: HYPOXIE

7 Redman, Science 2005

8 Deux phases: Hypoxie placentaire Syndrome Maternel

9 Granger, Khalil, Hypertension 2001

10 Khalil, Am J Physiol 2002

11 Dosage des nitrites sériques = métabolites du NO, chez 26 parturientes prééclamptiques et 26 témoins Conséquences? –Vasoconstriction? AJOG 1994 p=0,02 prééclampsie témoins

12 Mesure de la GMPc plaquettaire dans 3 groupes: prééclampsie, grossesse standard, pas de grossesse GMPc = second messager du NO Mesure du GMPc plaquettaire par convenance Sensibilisé par le Nitroprussiate de Na AJOG 2005 Pas de différence!!

13 Khalil, Am J Physiol 2002

14 Les autres EDRF Endothelial Derived Released Factors Déséquilibre PGI2 / TXA II Déséquilibre Angiotensine II Excès de EDHF (endothelial derived hyperpolarizing factor) Excès de VEGF Excès dendothélines ET- 1 à 3 Vasoconstriction et activation plaquettaire

15 Le système sympathique Grossesse normale désensibilisation aux α adrénergiques: –nécessité dune dose de phényléphrine 7 fois supérieure pour avoir une vasoconstriction veineuse équivalente R Landau, Circulation 2002 Hyperactivité du tonus sympathique caractéristique de la prééclampsie: –Mesure de lactivité post ganglionnaire sympathique: augmentation dans la prééclampsie Schobel, NEJM 1996

16 Découverte sFlt1 sur le profil dexpression génomique des placentas prééclamptiques: surexprimé sFlt1 = antagoniste du VEGF et Placental GF = vasoconstricteur et anti facteur de croissance Cultures endothéliales au contact de sérums prééclamptiques ou normaux Effets sur langiogénèse et la vasodilatation J Clin Invest 2003

17 sFlt1 VEGF PlGF t = 0 48h aps accouchement

18 Effets du sFlt1 in vivo sur le rat Étudié par génie génétique: vecteurs = adenovirus HTA et albuminurie Lésions histologiques dendothéliose glomérulaire reproduites par sflt1 sFlt1 témoin

19 Levine, nejm 2004 sFlt1

20 Levine, nejm 2007 sFlt1 / PlGF

21 Facteurs génétiques 2 à 5 fois plus de risque de PE chez les ascendants, risque si père PE+ Pas 1 gène de la PE mais de nombreux candidats Polymorphisme activé par lenvironnement Projet GOPEC: séquençage de 700 femmes PE et de leurs ascendants: à suivre… Lachmeijer 2002

22 Facteurs immunitaires A Moffette King, Nat Rev Immunol 2002 Facteurs de risques –Nulli-primiparité –Nouveau partenaire –Exposition limitée au sperme du père –Insémination avec sperme de donneur Hypothèse de rejet du fœtus par la mère, mais: –Les cellules du cytotrophoblaste expriment un HLA spécifique: HLA C, E et G, seul C peut être reconnu –Le placenta contient uniquement des NK et pas de lymphocytes T: réponse peu spécifique –Pas dactivation des cellules de limmunité retrouvée dans les placentas PE Hypothèse remise en question

23 conclusion La maladie des théories reste la maladie des théories Multiples hypothèses pour multiples présentations Quelques certitudes: ischémie placentaire et dysfonction endothéliale, conséquences systémiques médiées par les EDRF Intérêt du sFlt1 pour la prédiction Résultats de la génétique GOPEC?

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