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COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE

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Présentation au sujet: "COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE"— Transcription de la présentation:

1 COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE
R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale

2 Introduction La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Les autres causes notamment infectieuses restent rares et surviennent habituellement dans un contexte évocateur.

3 Définitions L’OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides par jour depuis moins de 14 jours ; de même, une colite est dite aiguë lorsque son diagnostic est porté dans les six semaines suivant le début de la diarrhée

4 Critères de gravité Signes digestifs de lésions coliques sévères :
Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG dans la littérature. Les critères proposés sont cliniques, biologiques et morphologiques. Signes digestifs de lésions coliques sévères : - > 6 selles / jour     - émissions glairo-sanglantes     - douleurs abdominales intenses   - hémorragie massive

5 Critères de gravité Manifestations générales ou paracliniques :
  - fièvre  38°5 - tachycardie  120/mn - hypotension  < 9 mm Hg - anémie avec Hb < 75% de la normale - amaigrissement > 10 %

6 Critères de gravité Complications : - perforation - choc septique
  - hémorragie massive

7 Criteres radiologique
Les critères radiologiques ne sont pas pris en compte dans la définition. Néanmoins, l'ASP demeure un élément de surveillance indispensable. Le terme de mégacolon toxique est fréquemment utilisé dans la littérature anglosaxonne pour désigner une CAG

8 Megacolon toxique dilatation colique > à 6 cm mesurée au niveau du colon transverse au cours d'une colite sévère. Fdr colectasie: germes invasifs comme Clostridium difficile, Shigella ou cytomégalovirus Les colectasies sont favorisées par la prise de ralentisseurs du transit.

9 Degré de séverité clinique Critères de Truelove et Witts ( Critères d’oxford )
SEVERITE CLINIQUE légère modérée sévère et biologique selles / 24h < > 6 pouls (/min) < > 100 hématocrite (%) normale < 30 perte pondérale (%) aucune > > 10 température (°C) aucune < > 38.5 VS (mm/h) normale > 30 albuminémie (g/L) normale < 30

10 Degré de séverité Rx ASP : présence d'une aérogrêlie, d'îlots muqueux et d'un aspect de double contour ( correspondant anatomiquement à des ulcérations profondes et à un décollement muqueux ) Endoscopique : de CAG proposés de longue date par l'équipe de Saint-Lazare sont · Des ulcérations creusantes et étendues mettant parfois à nu la musculeuse (striation visible). · Des ulcérations très profondes en puits · La présence de décollements muqueux · Un aspect d'abrasion complète de la muqueuse

11 Diagnostic Deux tableaux différents:
La colite communautaire avec indication de réanimation La CAG acquise en réanimation

12 La CAG communautaire CAT diagnostique étiologique Indication de réa:
Orientation par l’interrogatoire Asp echo rectosigmoidoscopie=>complications HMC COPRO KOP BIOPSIES (Gornet 2002 Indication de réa: Deshydratation insuffisance rénale Insuffisance circulatoire Choc septique Terrain débilité

13 ORIENTATION CLINIQUE

14 Principaux éléments d'orientation étiologique devant une CAG

15 Syndrome cholériforme vs dysenterique

16 Principaux moyens diagnostiques des colites bactériennes
Coproculture Coprocultures Culture standard sur milieux sélectifs de biopsies Salmonella Shigella Campylobacter ± Yersinia ± Clostridium Toxines Klebsiella oxytoca E. coli O157:H Le choléra

17 ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE
90 % des infections provoquent des lésions histologiques muqueuses non spécifiques Bactéries des lésions légèrement différentes La distribution des lésions (Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002;vol 32)

18 ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE
lésions grêles et coliques: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Salmonella exclusivement coliques Shigella Escherichia coli entérohémorragiques lésions microscopiques spécifiques le Clostridium difficile l’agent pathogène sur coupes microscopiques Virus Mycobacterium tuberculosis ou avium infections mycotiques protozoaires ou helminthiques

19 Autres étiologies infectieuses
Virales Rotavirus Astrovirus Calicivirus adénovirus Parasitaires Giardia lamblia( duodenalis) Entomoeba histolytica

20 La CAG acquise en réanimation
Fréquent Rarement infectieux Nutrition entérale hypoalbuminémie post antibiothérapie Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995) Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol 1992) infection à clostridium difficile

21 Colite à c. difficile Les colites bactériennes en France
50% colites post-antibiotiques colites post-antibiotiques 10 à 25 % des cas des infections à C.difficile De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse

22 Colite pseudo membraneuse
tous les cas de colite pseudomembraneuse (CPM) sont à clostridium difficile (CD).

23 Colite à c. difficile Les arguments en faveur de ce diagnostic
· La prise d'antibiotiques en cours ou récente (aminopénicillines,clindamycine) · AEG souvent rapide avec perte de poids et déshydratation · Exsudation protéique clinique (épanchement des séreuses) ou biologique (hypoalbu~,hypocholesterolemie) · Hyperleucocytose franche souvent >_ à /ml · La présence de pseudomembranes en endoscopie (habituellement visibles dans le rectum) · La présence de CD dans les selles ou les biopsies coliques avec présence des toxines dans les selles

24 Colite à c. difficile Epidemio Formes végétatives vs sporulés Fdr
2 à 4% des adultes sains colonisés Formes végétatives vs sporulés Fdr Age Atbttt Nutrition entérale par sng Igdepression (Barbut arch intern med 1996) Manque de donnée (Buyse réanimation 2005) Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi afar 1995)

25 Colite à c. difficile Clinique Endoscopie Biopsie De la diarrhée
Aux abdomens pseudochirurgicaux Colite pseudomembraneuse (spécificité) Endoscopie Pas indispensable Formes graves Diag positif différentiel séverité (association) Biopsie (Kelly N Engl J Med 1994)

26 PEC Thérapeutique Isolement entéral: Reanimation :
Hygiéne fécale Port de gants Lavage des mains Antiseptiques hypochlorite Isolement malade chambre materiel Nettoyage locaux et matériel Reanimation : - voies veineuses de gros calibre - bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, … - réhydratation et correction des troubles des électrolytes ( surtout l’hypokaliémie ) - correction des désordres protidiques - correction de l’anémie: transfusions abondantes et répétées .

27 PEC Thérapeutique Mise au repos du tube digestif :
- arrêt de l'alimentation orale , - nutrition parentérale ou jeun . Surveillance en milieu médico-chirurgical: Complications Asp colo

28 PEC Thérapeutique Ttt étiologique:
proposer de traitement antibiotique à l’aveugle ciprofloxacine ou métronidazole en cas de colite aiguë après réalisation des prélèvements à visée bactériologique

29 PEC Thérapeutique Prévention de la récidive de colite pseudomembraneuse Après traitement orale par le métronidazole ou la vancomycine, les colites pseudomembraneuses ont tendance à rechuter dans environ 20% des cas. Un traitement préventif de la récidive doit donc être débuté à la fin du traitement antibiotique par l’administration de probiotiques (Saccharomyces boulardii, Ultralevure®) à la dose de 1g/j pendant 4 semaines réduire de moitié le taux de rechute ultérieure

30 PEC Thérapeutique Ttt des complications

31 conclusion CAG infectieuses peu de données :rare Traquer les MICI
Colonoscopie Biopsies Rechercher la toxine B De J2 à J60 Pas de ralentisseurs du transit Ni ATB à l’aveugle

32 biblio Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility clin infect dis 1995;21: Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca gastroenterol clin biol 1992;16: Gornet colite aigue grave: approche diagnostique et thérapeutique journée de gastroenterologie 2002 Jouret-Moourin & al colites infectieuses acta-endoscopica 2002;vol 32 Buyse & al infection à clostridium difficile: physiopathologie,diagnostic et traitement réanimation 2005;14, Barbut & al prevalence and pathogenicity of clostridium difficile in hospitalized patients arch intern med 1996;156, Viscidi & al isolation rates and toxinogenic potential of clostridium difficile isolates from various patient populations gastroenterol 1981;81,5-9 Tedesco & al clindamycin-associated colitis:a prospective study ann intern med 1974:81; Kelly clostridium difficile colitis N Engl J Med 1994;330:

33

34 Traitement de première intention et surveillance d'une CAG


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