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DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale.

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1 DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale

2 Introduction La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Les autres causes notamment infectieuses restent rares et surviennent habituellement dans un contexte évocateur. Les autres causes notamment infectieuses restent rares et surviennent habituellement dans un contexte évocateur.

3 Définitions LOMS définit une diarrhée aiguë par lémission de plus de 2 selles très molles à liquides par jour depuis moins de 14 jours ; de même, une colite est dite aiguë lorsque son diagnostic est porté dans les six semaines suivant le début de la diarrhée

4 Critères de gravité Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG dans la littérature. Les critères proposés sont cliniques, biologiques et morphologiques. Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG dans la littérature. Les critères proposés sont cliniques, biologiques et morphologiques. Signes digestifs de lésions coliques sévères : Signes digestifs de lésions coliques sévères : - > 6 selles / jour - émissions glairo-sanglantes - douleurs abdominales intenses - hémorragie massive - hémorragie massive

5 Critères de gravité Manifestations générales ou paracliniques : Manifestations générales ou paracliniques : - fièvre 38°5 - tachycardie 120/mn < 9 - hypotension < 9 mm Hg < - anémie avec Hb < 75% de la normale - amaigrissement > 10 %

6 Critères de gravité Complications : Complications : - perforation - perforation - choc septique - choc septique - hémorragie massive - hémorragie massive

7 Criteres radiologique Les critères radiologiques ne sont pas pris en compte dans la définition. Les critères radiologiques ne sont pas pris en compte dans la définition. Néanmoins, l'ASP demeure un élément de surveillance indispensable. Néanmoins, l'ASP demeure un élément de surveillance indispensable. Le terme de mégacolon toxique est fréquemment utilisé dans la littérature anglosaxonne pour désigner une CAG Le terme de mégacolon toxique est fréquemment utilisé dans la littérature anglosaxonne pour désigner une CAG

8 Megacolon toxique dilatation colique > à 6 cm mesurée au niveau du colon transverse au cours d'une colite sévère. Fdr colectasie: germes invasifs comme Clostridium difficile, Shigella ou cytomégalovirus Les colectasies sont favorisées par la prise de ralentisseurs du transit.

9 Degré de séverité clinique Critères de Truelove et Witts ( Critères doxford ) SEVERITE CLINIQUE légère modérée sévère et biologique selles / 24h. 6 selles / 24h. 6 pouls (/min) 100 pouls (/min) 100 hématocrite (%) normale < 30 hématocrite (%) normale < 30 perte pondérale (%) aucune > 10 > 10 perte pondérale (%) aucune > 10 > 10 température (°C) aucune 38.5 température (°C) aucune 38.5 VS (mm/h) normale > 30 VS (mm/h) normale > 30 albuminémie (g/L) normale < 30 albuminémie (g/L) normale < 30

10 Degré de séverité Rx ASP : présence d'une aérogrêlie, d'îlots muqueux et d'un aspect de double contour ( correspondant anatomiquement à des ulcérations profondes et à un décollement muqueux ) et d'un aspect de double contour ( correspondant anatomiquement à des ulcérations profondes et à un décollement muqueux ) Endoscopique : de CAG proposés de longue date par l'équipe de Saint-Lazare sont · Des ulcérations creusantes et étendues mettant parfois à nu la musculeuse (striation visible). · Des ulcérations très profondes en puits · La présence de décollements muqueux · Un aspect d'abrasion complète de la muqueuse

11 Diagnostic Deux tableaux différents: Deux tableaux différents: La colite communautaire avec indication de réanimation La colite communautaire avec indication de réanimation La CAG acquise en réanimation La CAG acquise en réanimation

12 La CAG communautaire CAT diagnostique étiologique CAT diagnostique étiologique Orientation par linterrogatoire Orientation par linterrogatoire Asp echo rectosigmoidoscopie=>complications Asp echo rectosigmoidoscopie=>complications HMC COPRO KOP BIOPSIES HMC COPRO KOP BIOPSIES (Gornet Indication de réa: Indication de réa: Deshydratation insuffisance rénale Deshydratation insuffisance rénale Insuffisance circulatoire Insuffisance circulatoire Choc septique Choc septique Terrain débilité Terrain débilité

13 ORIENTATION CLINIQUE

14 Principaux éléments d'orientation étiologique devant une CAG

15 Syndrome cholériforme vs dysenterique

16 Principaux moyens diagnostiques des colites bactériennes Coproculture Coprocultures Culture standard sur milieux sélectifs de biopsies Salmonella + ++ Shigella + + Campylobacter ± ++ Yersinia ± + + Clostridium Toxines + - Klebsiella oxytoca E. coli O157:H Le choléra Le choléra

17 ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE 90 % des infections provoquent des lésions histologiques muqueuses non spécifiques 90 % des infections provoquent des lésions histologiques muqueuses non spécifiques Bactéries Bactéries des lésions légèrement différentes des lésions légèrement différentes La distribution des lésions La distribution des lésions (Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002;vol 32)

18 ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE lésions grêles et coliques: lésions grêles et coliques: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni Salmonella Salmonella exclusivement coliques exclusivement coliques Shigella Shigella Escherichia coli entérohémorragiques Escherichia coli entérohémorragiques lésions microscopiques spécifiques lésions microscopiques spécifiques le Clostridium difficile le Clostridium difficile lagent pathogène sur coupes microscopiques lagent pathogène sur coupes microscopiques Virus Virus Mycobacterium tuberculosis ou avium Mycobacterium tuberculosis ou avium infections mycotiques infections mycotiques protozoaires ou helminthiques protozoaires ou helminthiques

19 Autres étiologies infectieuses Virales Virales Rotavirus Rotavirus Astrovirus Astrovirus Calicivirus Calicivirus adénovirus adénovirus Parasitaires Parasitaires Giardia lamblia( duodenalis) Entomoeba histolytica

20 La CAG acquise en réanimation Fréquent Fréquent Rarement infectieux Rarement infectieux Nutrition entérale Nutrition entérale hypoalbuminémie hypoalbuminémie post antibiothérapie post antibiothérapie Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995) Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995) Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol 1992) Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol 1992) infection à clostridium difficile infection à clostridium difficile

21 Colite à c. difficile Les colites bactériennes en France Les colites bactériennes en France 50% colites post-antibiotiques 50% colites post-antibiotiques colites post-antibiotiques colites post-antibiotiques 10 à 25 % des cas des infections à C.difficile De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse

22 Colite pseudo membraneuse tous les cas de colite pseudomembraneuse (CPM) sont à clostridium difficile (CD).

23 Colite à c. difficile Les arguments en faveur de ce diagnostic Les arguments en faveur de ce diagnostic · La prise d'antibiotiques en cours ou récente (aminopénicillines,clindamycine) · AEG souvent rapide avec perte de poids et déshydratation · Exsudation protéique clinique (épanchement des séreuses) ou biologique (hypoalbu~,hypocholesterolemie) · Hyperleucocytose franche souvent >_ à /ml · La présence de pseudomembranes en endoscopie (habituellement visibles dans le rectum) · La présence de CD dans les selles ou les biopsies coliques avec présence des toxines dans les selles

24 Colite à c. difficile Epidemio Epidemio 2 à 4% des adultes sains colonisés 2 à 4% des adultes sains colonisés Formes végétatives vs sporulés Formes végétatives vs sporulés Fdr Fdr Age Age Atbttt Atbttt Nutrition entérale par sng Nutrition entérale par sng Igdepression Igdepression (Barbut arch intern med 1996) Manque de donnée (Buyse réanimation 2005) Manque de donnée (Buyse réanimation 2005) Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi afar 1995) Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi afar 1995)

25 Colite à c. difficile Clinique Clinique De la diarrhée De la diarrhée Aux abdomens pseudochirurgicaux Aux abdomens pseudochirurgicaux Colite pseudomembraneuse (spécificité) Colite pseudomembraneuse (spécificité) Endoscopie Endoscopie Pas indispensable Pas indispensable Formes graves Formes graves Diag Diag positif positif différentiel différentiel séverité (association) séverité (association) Biopsie Biopsie (Kelly N Engl J Med 1994)

26 PEC Thérapeutique Isolement entéral: Isolement entéral: Hygiéne fécale Hygiéne fécale Port de gants Port de gants Lavage des mains Lavage des mains Antiseptiqueshypochlorite Antiseptiqueshypochlorite Isolement malade chambre materiel Isolement malade chambre materiel Nettoyage locaux et matériel Nettoyage locaux et matériel Reanimation : Reanimation : - voies veineuses de gros calibre - voies veineuses de gros calibre - bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, … - bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, … - réhydratation et correction des troubles des - réhydratation et correction des troubles des électrolytes ( surtout lhypokaliémie ) électrolytes ( surtout lhypokaliémie ) - correction des désordres protidiques - correction des désordres protidiques - correction de lanémie: - correction de lanémie: transfusions abondantes et répétées. transfusions abondantes et répétées.

27 PEC Thérapeutique Mise au repos du tube digestif : Mise au repos du tube digestif : - arrêt de l'alimentation orale, - arrêt de l'alimentation orale, - nutrition parentérale ou jeun. - nutrition parentérale ou jeun. Surveillance en milieu médico- chirurgical: Surveillance en milieu médico- chirurgical: Complications Asp colo

28 PEC Thérapeutique Ttt étiologique: Ttt étiologique: proposer de traitement antibiotique à laveugle ciprofloxacine ou métronidazole en cas de colite aiguë après réalisation des prélèvements à visée bactériologique

29 PEC Thérapeutique Prévention de la récidive de colite pseudomembraneuse Après traitement orale par le métronidazole ou la vancomycine, les colites pseudomembraneuses ont tendance à rechuter dans environ 20% des cas. Un traitement préventif de la récidive doit donc être débuté à la fin du traitement antibiotique par ladministration de probiotiques (Saccharomyces boulardii, Ultralevure®) à la dose de 1g/j pendant 4 semaines réduire de moitié le taux de rechute ultérieure

30 PEC Thérapeutique Ttt des complications Ttt des complications

31 conclusion CAG infectieuses peu de données :rare CAG infectieuses peu de données :rare Traquer les MICI Traquer les MICI Colonoscopie Colonoscopie Biopsies Biopsies Rechercher la toxine B Rechercher la toxine B De J2 à J60 De J2 à J60 Pas de ralentisseurs du transit Pas de ralentisseurs du transit Ni ATB à laveugle

32 biblio Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility clin infect dis 1995;21: Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility clin infect dis 1995;21: Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca gastroenterol clin biol 1992;16: Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca gastroenterol clin biol 1992;16: Gornet colite aigue grave: approche diagnostique et thérapeutique journée de gastroenterologie Gornet colite aigue grave: approche diagnostique et thérapeutique journée de gastroenterologie Jouret-Moourin & al colites infectieuses acta-endoscopica 2002;vol 32 Jouret-Moourin & al colites infectieuses acta-endoscopica 2002;vol 32 Buyse & al infection à clostridium difficile: physiopathologie,diagnostic et traitement réanimation 2005;14, Buyse & al infection à clostridium difficile: physiopathologie,diagnostic et traitement réanimation 2005;14, Barbut & al prevalence and pathogenicity of clostridium difficile in hospitalized patients arch intern med 1996;156, Barbut & al prevalence and pathogenicity of clostridium difficile in hospitalized patients arch intern med 1996;156, Viscidi & al isolation rates and toxinogenic potential of clostridium difficile isolates from various patient populations gastroenterol 1981;81,5-9 Viscidi & al isolation rates and toxinogenic potential of clostridium difficile isolates from various patient populations gastroenterol 1981;81,5-9 Tedesco & al clindamycin-associated colitis:a prospective study ann intern med 1974:81; Tedesco & al clindamycin-associated colitis:a prospective study ann intern med 1974:81; Kelly clostridium difficile colitis N Engl J Med 1994;330: Kelly clostridium difficile colitis N Engl J Med 1994;330:

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34 Traitement de première intention et surveillance d'une CAG


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