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Pronostic des PAVM DESC REANIMATION MEDICALE F é vrier 2008 A.Gentilhomme DESC REANIMATION MEDICALE F é vrier 2008 A.Gentilhomme.

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1 Pronostic des PAVM DESC REANIMATION MEDICALE F é vrier 2008 A.Gentilhomme DESC REANIMATION MEDICALE F é vrier 2008 A.Gentilhomme

2 Fréquence PAVM complique 8 à 28 % des sujets ventilés Am J Med 1981,Haley,Nosocomial infections in US hospitals Am J Infect Control 1999,NNIS PAVM complique 8 à 28 % des sujets ventilés Am J Med 1981,Haley,Nosocomial infections in US hospitals Am J Infect Control 1999,NNIS

3 Fréquence de survenue 3%/J de J0 à J5 2%/J de J5 à J10 1%/J après J10 Ann Intern Med 1998,Brun Buisson,Incidence and risk factor of VAP … 3%/J de J0 à J5 2%/J de J5 à J10 1%/J après J10 Ann Intern Med 1998,Brun Buisson,Incidence and risk factor of VAP …

4 Allonge la durée de séjour de 22 jours en USI de 25 jours à lhôpital Crit Care Med,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center de 22 jours en USI de 25 jours à lhôpital Crit Care Med,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center

5 Durée de séjour Crit Care Med,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center

6 Mortalité La plus élevée parmi celles des infections nosocomiales American thoracic society 1995,HAP in adults:diagnosis,assessment of severity,initial antimicrobial therapy and preventive strategy La plus élevée parmi celles des infections nosocomiales American thoracic society 1995,HAP in adults:diagnosis,assessment of severity,initial antimicrobial therapy and preventive strategy

7 Mais variable selon les études Am J Respir Crit Care Med,2002,Chastre

8 Mortalité attribuable Définition: % de DC évités en labsence de PAVM 1/3 à 1/2 des DC dus à la PAVM Am J Respir Crit Care Med 1996.American thoracic society.HAP in adults.. Définition: % de DC évités en labsence de PAVM 1/3 à 1/2 des DC dus à la PAVM Am J Respir Crit Care Med 1996.American thoracic society.HAP in adults..

9 Mortalité attribuable Mortalité patient USI avec VAP = 2 à 10 fois mortalité patient USI sans VAP 50% DC si VAP(+) vs 4% si VAP (-) Arch internmed 1974,Stevens,pneumonia in an intensive care unit.30 month experience Mortalité patient USI avec VAP = 2 à 10 fois mortalité patient USI sans VAP 50% DC si VAP(+) vs 4% si VAP (-) Arch internmed 1974,Stevens,pneumonia in an intensive care unit.30 month experience

10 PAVM: facteur indépendant de mortalité OUI! 5/8 Am J Respir Crit Care Med 2002,State of the Art

11 PAVM :facteur indépendant de mortalité? NON 3/8 (108 patients appariés 39PAV ds chq grpe) Anesthesiology 2001,Papazian, Is VAP an independent risk factor for death? (108 patients appariés 39PAV ds chq grpe) Anesthesiology 2001,Papazian, Is VAP an independent risk factor for death?

12 Discordance car.. Lapparition de la PAVM et la mortalité sont multi-facteurs dépendantes Le diagnostic certain de PAVM reste difficile à poser BIAIS / Mortalité attribuable?… Lapparition de la PAVM et la mortalité sont multi-facteurs dépendantes Le diagnostic certain de PAVM reste difficile à poser BIAIS / Mortalité attribuable?…

13 Tout dabord la gravité du terrain Favorise lémergence de la PAVM et son issue fatale

14 Chest 1988,Torres A, Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis.

15 Ensuite lapparition tardive Chest 1995,Kollef,the effect of late-onset VAP in determining mortality.

16 Puisque souvent correlée.. à la présence de pathogènes à haut risque de mortalité idem à la présence de pathogènes à haut risque de mortalité idem

17 Puis lantibiothérapie Antibiothérapie empirique pré-LBA Mortalité: - 38% si antibiothérapie adaptée - 91% si inadaptée - 60% si absence Chest 1997,Luna, Impact of BAL on the outcome of VAP Antibiothérapie empirique pré-LBA Mortalité: - 38% si antibiothérapie adaptée - 91% si inadaptée - 60% si absence Chest 1997,Luna, Impact of BAL on the outcome of VAP

18

19 Car… Une antibiothérapie empirique inadaptée augmente la mortalité

20 En… Sélectionnant des bactéries résistantes Am J Respir crit care med 1998,Chastre,VAP caused by potentially drug-resistant bacteria Sélectionnant des bactéries résistantes Am J Respir crit care med 1998,Chastre,VAP caused by potentially drug-resistant bacteria

21 Et plus particulierement… Pseudomonas Aeruginosa Pseudomonas Aeruginosa Chest 1996,Croust,VAP due to Ps.Aeruginosa

22 Mais aussi.. Acinetobacter 50 % de mortalité Chest 2006 clinical characteristics and treatment Acinetobacter 50 % de mortalité Chest 2006 clinical characteristics and treatment

23 Et.. SAMR 15 à 30% de mortalité Crit Care Med 2007,Chastre, Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilator-associated pneumonia Chest 2006 clinical characteristics and treatment SAMR 15 à 30% de mortalité Crit Care Med 2007,Chastre, Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilator-associated pneumonia Chest 2006 clinical characteristics and treatment

24 Mortalité et pathogènes Chest 2006 clinical characteristics and treatment

25 A noter.. Mortalité similaire dans les groupes ou antibiothérapie empirique initiale = carbapeneme,ureidopenicilline, quinolone =30% Mortalité moindre dans le groupe vancomycine 19,1% Chest 2006, Kollef,Clinical Characteristic and.. Mortalité similaire dans les groupes ou antibiothérapie empirique initiale = carbapeneme,ureidopenicilline, quinolone =30% Mortalité moindre dans le groupe vancomycine 19,1% Chest 2006, Kollef,Clinical Characteristic and..

26 Kollef Chest 2006

27 Par ailleurs… Ne diminue pas la mortalité Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP Ne diminue pas la mortalité Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP

28 …lantibiothérapie initiale adaptée Ne diminue pas significativement la mortalité Mais diminue uniquement la durée de séjour Controversée par autres études (Chest 1997, Luna) Ne diminue pas significativement la mortalité Mais diminue uniquement la durée de séjour Controversée par autres études (Chest 1997, Luna)

29 De plus.. Adapter lantibiothérapie aux résultats du LBA ne modifie pas la mortalité! Mortalité antibiothérapie adaptée secondairement aux résultats du LBA = Mortalité antibiothérapie empirique inadaptée Chest 1997 Impact of BAL data on the therapy and outcome of VAP Mortalité antibiothérapie adaptée secondairement aux résultats du LBA = Mortalité antibiothérapie empirique inadaptée Chest 1997 Impact of BAL data on the therapy and outcome of VAP

30 Chest 1997,Luna,Impact of BAL on the outcome of VAP

31 Mortalité=f(temps)? Chest 2006, Kollef

32 Les « golden hours »? NON Pas de différence significative de mortalité entre une antibiothérapie adaptée instaurée à H24 Kollef Chest 2006 Pas de différence significative de mortalité entre une antibiothérapie adaptée instaurée à H24 Kollef Chest 2006

33 Serait il trop tard? NON!

34 Kollef Chest 2006

35 On note que Désescalade AB mortalité 17% Pas de modification AB mortalité 23,7% Escalade AB mortalité 42,6% Pour un taux de mortalité globale de 25,1% dans létude Kollef Chest 2006 Désescalade AB mortalité 17% Pas de modification AB mortalité 23,7% Escalade AB mortalité 42,6% Pour un taux de mortalité globale de 25,1% dans létude Kollef Chest 2006

36 On peut penser que.. Si lantibiothérapie initiale adaptée a peu dinfluence sur la mortalité, il serait important didentifier dautres facteurs de risque de mortalité Si lantibiothérapie initiale adaptée a peu dinfluence sur la mortalité, il serait important didentifier dautres facteurs de risque de mortalité

37 Facteurs de gravité Sexe féminin Age >60 ans BGN non fermentant SAMR Score de gravité élevé au moment de lapparition de la PAVM Crit Care Med 2007,Chastre,Early predictors for infection recurrence and death in patients with VAP Sexe féminin Age >60 ans BGN non fermentant SAMR Score de gravité élevé au moment de lapparition de la PAVM Crit Care Med 2007,Chastre,Early predictors for infection recurrence and death in patients with VAP

38 Et.. Détudier leffet de la durée de l'antibiothérapie Détudier leffet de la durée de l'antibiothérapie

39 Pas de différence de morbi- mortalité JAMA 2003,Chastre,Comparaison of 8vs 15 Days of antibiotic therapy for VAP in adults

40 Il faut donc prendre en compte La gravité initiale de la pathologie sous jacente Le moment dapparition de la PAVM dans lHDLM /Le type de pathogène Les caractéristiques du patient Car la PAVM nest probablement un facteur de risque indépendant de mortalité que chez les patients moyennement graves ou avec un pathogène à haut risque La gravité initiale de la pathologie sous jacente Le moment dapparition de la PAVM dans lHDLM /Le type de pathogène Les caractéristiques du patient Car la PAVM nest probablement un facteur de risque indépendant de mortalité que chez les patients moyennement graves ou avec un pathogène à haut risque

41 CONCLUSION Nombreuses études discordantes au niveau des résultats Étudier le patient dans sa globalité En identifiant les facteurs de risque Instaurer une Antibiothérapie empirique à large spectre adéquate autant que faire se peut! Pratiquer une désescalade antibiotique ASAP Nombreuses études discordantes au niveau des résultats Étudier le patient dans sa globalité En identifiant les facteurs de risque Instaurer une Antibiothérapie empirique à large spectre adéquate autant que faire se peut! Pratiquer une désescalade antibiotique ASAP


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