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Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes daction et indications BAUDRY Thomas.

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1 Décubitus Ventral dans le SDRA mécanismes daction et indications BAUDRY Thomas

2 SDRA mortalité Incidence 1,5 à 75 cas / patients / an Incidence 1,5 à 75 cas / patients / an Mortalité 25-40% Mortalité 25-40% Liée à lhypoxie réfractaire Liée à lhypoxie réfractaire au SDMV au SDMV au VILI au VILI

3 SDRA - Constellation thérapeutique Corticostéroïdes Ventilation liquide Décubitus Ventral Instillation de surfactant Hyperventilation Haute Fréquence Ventilation protectrice Traitement étiologique NO inhalé Almitrine Manœuvres de Recrutement ECMO

4 Historique 1974 : Bryan AC, Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis ; 1974 Dec : Bryan AC, Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis ; 1974 Dec. Années 70 : balbutiements encourageants.. Années 70 : balbutiements encourageants Fin années 1980: Premières études cliniques prospectives Fin années 1980: Premières études cliniques prospectives Années 1990 : Meilleur compréhension des mécanismes Années 1990 : Meilleur compréhension des mécanismes Années 2000 : premiers essais randomisés Années 2000 : premiers essais randomisés

5 Gain sur loxygénation Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim Apr Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim Apr 58 études (1500 patients) de 1976 à études (1500 patients) de 1976 à 2004 Variabilité de définition des pathologies Variabilité de définition des pathologies des stratégies de DV des stratégies de DV de la réponse au DV de la réponse au DV Globalement, 70% des études rapportent 70% de répondeurs en terme de PaO2 ou PaO2/FiO2 Globalement, 70% des études rapportent 70% de répondeurs en terme de PaO2 ou PaO2/FiO2 - Précoces : <1h (80%) ou tardifs (20%) - 25% non répondeurs deviennent répondeurs à un 2e essai DV - Persistants (après retour en DD) ou Non (DV-dépendants) - Effet mémoire : amélioration croissante dune séance à lautre

6 MECANISMES DACTION : DIMINUTION DU SHUNT INTRA PULMONAIRE Pappert D et al, Chest 1994

7 Effets du DV sur shunt et perfusion pulmonaire Richter T et al, AJRCCM 2005

8 Diminution du shunt intra-pulmonaire Diminution du shunt intra-pulmonaire Préservation de la perfusion dorsale majoritaire (dépendante ou non) Préservation de la perfusion dorsale majoritaire (dépendante ou non) Homogénéisation du shunt résiduel Homogénéisation du shunt résiduel Optimisation de la « perfusion utile » Optimisation de la « perfusion utile »

9 ..Comment ? Segments vasculaires dorsaux à haute conductance Segments vasculaires dorsaux à haute conductance Caractéristiques intrinsèques de la circulation pulmonaire Caractéristiques intrinsèques de la circulation pulmonaire Diminution de la vasoconstriction hyoxique Recrutement alvéolaire dorsal Diminution de la vasoconstriction hyoxique Recrutement alvéolaire dorsal

10 Effets du DV sur shunt et ventilation pulmonaire Recrutement alvéolaire absolu ? NON Recrutement alvéolaire absolu ? NON Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs) Pas de modification de la CRF en DV (SDRA primitifs) Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998 Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998 Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Redistribution de la ventilation alvéolaire ? OUI Diminution du gradient vertical de Ppleurale : homogénéisation des pressions transpulmonaires du recrutement alvéolaire Diminution du gradient vertical de Ppleurale : homogénéisation des pressions transpulmonaires du recrutement alvéolaire Mutoh T et al, Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis August. Mutoh T et al, Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis August.

11 Palv=PplateauPalv=PEEP Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

12 HautBas Sujets sains ARDS Pelosi P et al, Eur Respir J 2002

13 Redistribution de la ventilation en DV: Mécanismes Atténuation du poids du cœur sur le poumon Atténuation du poids du cœur sur le poumon Albert RK et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. AJRCCM 2000 May. Albert RK et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. AJRCCM 2000 May. Amélioration de la cinétique postérieure diaphragmatique (patients en VPP, sédatés, curarisés) Amélioration de la cinétique postérieure diaphragmatique (patients en VPP, sédatés, curarisés) krayer S et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Anesthesiology krayer S et al, The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Anesthesiology Compliance thoracique : Compliance thoracique : - diminution initiale par la rigidité de la composante pariétale - diminution initiale par la rigidité de la composante pariétale - AMELIORATION secondaire continue (et prolongée après DV) chez les répondeurs - AMELIORATION secondaire continue (et prolongée après DV) chez les répondeurs Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998 Pelosi P et al, Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. AJRCCM 1998

14 DV : prévention du VILI ? Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD chez 10 chiens indemnes. Lésions histo. de VILI moindres après DV que DD chez 10 chiens indemnes. Broccard AF et al, Crit Care Med 1997 Broccard AF et al, Crit Care Med 1997 SDRA « lobaire » : recrutement des territoires atélectasiques régression des territoires distendus SDRA « diffus » : recrutement mais moindre régression NS des territoires distendus Galiatsou E et al, AJRCCM 2006 July

15 DV et Drainage des Sécrétions Gillart T et al, Influence du drainage bronchique dans lamélioration des échanges gazeux observée en décubitus ventral au cours du SDRA. Ann Fr Anesth Réanim 2000 Étude prospective Étude prospective N=15 patients ARDS : DV H1-H4/j + NOi 1h/j N=15 patients ARDS : DV H1-H4/j + NOi 1h/j Pesée des sécrétions bronchopulmonaires 6h Pesée des sécrétions bronchopulmonaires 6h gain en PaO2/FiO2 gain en PaO2/FiO2 non corrélé à masse des sécrétions

16 DV et DEBIT CARDIAQUE ? Pas de modification du DC, des PAP, PAPO. Pas de modification du DC, des PAP, PAPO. Pappert D et al, Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest Nov Pappert D et al, Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest Nov Le DV améliore signes de CPA dans les SDRA sévères. Le DV améliore signes de CPA dans les SDRA sévères. Vieillard-Baron A et al, Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS ; Chest 2007 Nov. Vieillard-Baron A et al, Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS ; Chest 2007 Nov.

17 Gainnier M et al, Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med Dec. Evaluer leffet conjoint de PEEP (0, 5, 10, 15cmH2O) et DV sur loxygénation selon images TDM de SDRA Evaluer leffet conjoint de PEEP (0, 5, 10, 15cmH2O) et DV sur loxygénation selon images TDM de SDRA 25 patients 25 patients Effets additifs de PEEP et DV sur shunt Effets de PEEP supérieurs sur SDRA diffus Pas deffets de PEEP en DD sur SDRA localisé

18 GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, RCT ; 28 centres Italiens et suisses RCT ; 28 centres Italiens et suisses 304 patients ALI (5%) ou ARDS (95%) 304 patients ALI (5%) ou ARDS (95%) dont 20% « extra-pulmonaires » dont 20% « extra-pulmonaires » n=152 : DV >6h pendant 10 j si P/F 6h pendant 10 j si P/F<300 et PEP=10 ou P/F<200 et PEP=5 ou P/F<200 et PEP=5 n=152 : DD n=152 : DD Obj.Primaire : mortalité à J10, sortie, et 6 mois Obj.Primaire : mortalité à J10, sortie, et 6 mois Obj.Secondaires : amélioration respiratoire Obj.Secondaires : amélioration respiratoire ou dautre défaillance viscérale ou dautre défaillance viscérale

19 GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, Pas de différence significative de survie à J10, sortie et 6 mois Pas de différence significative de lincidence de défaillance extra-pulmonaire

20 GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, % Répondeurs précoces (dans lheure) Bénéfice en PaO2/FiO2 persistant après retournement Médiane daccroissement du P/F : 28 à1h ; 44 en fin de séance

21 GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, Analyse post hoc Analyse post hoc RR 95% CI PaO2/FiO2 < SAPS II > Vt > 12 mL/kg PBW des 3 conditions N= Manque de puissance de lessai ? (arrêt prématuré des inclusions) Séances de DV trop courtes ? trop tardives ?

22 GATTINONI L et al, EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE. NEJM August 23, Pas de différence significative dincidence des complications cutanées ou liées aux cathéters/sondes

23 Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 RCT ; 21 centres français RCT ; 21 centres français 802 patients ARDS (30%) et ARF autres 802 patients ARDS (30%) et ARF autres n=417 : DV 8h/24h jusquà P/F amélioré de 30% n=417 : DV 8h/24h jusquà P/F amélioré de 30% et FiO2<0.6 et FiO2<0.6 et Pas de sepsis et Pas de sepsis étiologie contrôlée étiologie contrôlée < 3 défaillances < 3 défaillances n=385 : DD n=385 : DD

24 Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 Patients inclus : Hétérogénéité des étiologies dIRespiA

25 Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004

26 DDDVp Incidence des VAP /100 patients/jour VM (ident. selon centres) (ident. selon centres) Evolution de PaO2/FiO2 sur 7 j 188 à à

27 Guérin C et al, Effects of Systematic Prone Positioning in Hypoxemic Acute Respiratory Failure A Randomized Controlled Trial ; JAMA 2004 COMPLICATIONS LIEES AU DV

28 Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM Patients en VC pour SDRA ; 14 centres 142 Patients en VC pour SDRA ; 14 centres DV : n=80 20h/24h vs DD : n=62 DV : n=80 20h/24h vs DD : n=62 Randomisé dès 48 h du diagnostic dARDS Randomisé dès 48 h du diagnostic dARDS Objectif I : mortalité en ICU Objectif I : mortalité en ICU Groupes homogènes : Groupes homogènes : tendance à sévérité supérieure du groupe DV tendance à sévérité supérieure du groupe DV SAPS II (p=0,08) et P/F (p=0,06) SAPS II (p=0,08) et P/F (p=0,06)

29 Mancebo J et al, A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 2005

30

31 Manque de puissance par arrêt prématuré des inclusions Manque de puissance par arrêt prématuré des inclusions Objectif de mortalité imprécis (délai ?) Objectif de mortalité imprécis (délai ?)

32 Et pourtant… Broccard L. Prone Position in ARDS: Are We Looking at a Half-Empty or Half-Full Glass? Chest 2005 « After all, it took not less than five randomized clinical trials to confirm the experimental data and to demonstrate that ventilation with excessive tidal volume detrimentally affects patients outcomes. » La difficulté du défi statistique ne doit pas éluder la somme de preuves expérimentales et cliniques en faveur de lefficacité du DV à renverser les phénomènes physiopathologiques en cause dans le SDRA. La difficulté du défi statistique ne doit pas éluder la somme de preuves expérimentales et cliniques en faveur de lefficacité du DV à renverser les phénomènes physiopathologiques en cause dans le SDRA. NB : Concernant les RCT : Difficulté ++ à avoir un groupe contrôle DD …sans DV…

33 Mebazaa MS et al, The prone position in acute respiratory distress syndrome: a critical systematic review. Ann Fr Anesth Reanim Apr Algorithme dutilisation du DV SDRA sévère SDRA sévère Eliminer une contre indication Eliminer une contre indication Essai de DV (>2h) Essai de DV (>2h) 1. REPONDEUR : séances >12-18h /24h 4 cycles minimum ou arrêt qd P/F>200(?) 4 cycles minimum ou arrêt qd P/F>200(?) 2. NON REPONDEUR : 2e essai (plus long ?) Si échec ou insuffisance : ajout/relai par autres thérapeutiques?

34 CONTRE-INDICATIONS : - HTIC non contrôlée - lésion orthopédique instable - Hémoptysie massive - sternotomie récente - Chirurgie trachéale - Hémodynamique instable PRECAUTIONS : + cf : Haefner et al, Complications of intermittent prone positioning in pediatric patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure. Chest 2003

35 INTERROGATIONS Place pour de nouveaux essais randomisés : Place pour de nouveaux essais randomisés : Proseva en cours Proseva en cours DV : optimal pour quel SDRA ? DV : optimal pour quel SDRA ? A quel moment de lévolution ? A quel moment de lévolution ? Combien de temps ? Combien de temps ? Quantifier le bénéfice de lassociation avec autres thérapeutiques ? (NO, HFOV..) Quantifier le bénéfice de lassociation avec autres thérapeutiques ? (NO, HFOV..) Objectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique ventilatoire Objectifs de PaO2/FiO2 ou de mécanique ventilatoire


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