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Insuffisance cardiaque aigue diastolique Cédric Delzanno DESC réanimation médicale Juin 2008 / Clermont-Ferrand.

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1 Insuffisance cardiaque aigue diastolique Cédric Delzanno DESC réanimation médicale Juin 2008 / Clermont-Ferrand

2 Introduction Définition : altération du remplissage ventriculaire avec une fraction déjection du VG (FEVG) normale (>50%) Fréquence : 30 à 50 % des IC sont diastoliques pures = IC à fonction systolique conservée (patient en OAP avec FE normale) ADHERE database : 50 % sur plus de patients Yancy, J Am Coll Cardiol 2006

3 Présence signes congestion pulmonaire Fonction systolique VG normale Identification objective dune dysfonction diastolique du VG 2000 CERTAINE PROBABLE

4 SYSTOLE DIASTOLE

5 IC avec FE normale ? FE = Volume TéléSystolique (VTSV) / Volume TéléDiastolique (VTDV) NormalICS ICD VTDV VTSV FE % DC, L/min DC, normal %

6 Clinique NON SPECIFIQUE

7 OAP flash 2 situations : –Évènement aigu sur dysfonction diastolique ischémie myocardique / poussée HTA / tachycardie / trouble du rythme / embolie pulmonaire / grossesse –Évolution de lIC chronique

8 En pratique Chez le patient ambulatoire : signes d'insuffisance cardiaque congestive pronostic est cependant meilleur que celui des patients ayant une dysfonction systolique Dans la période périopératoire : réduction de la capacité d'adaptation face aux variations de volémie Les variations du rythme cardiaque sont également mal tolérées Carell, Chest 1994

9 clinique non spécifique » diagnostic paraclinique ECHOCARDIOGRAPHIE

10 ETT 2-D et mode M –Evaluation taille, cinétique et épaisseur pariétale du VG –Épanchement péricardique –Pas dévaluation quantitative de la relaxation et remplissage diastolique du VG –Parfois estimation de la fonction diastolique en mode M Échocardiographie Doppler +++ –Flux transmitral : Anomalie de relaxation Pseudonormalisation Restriction au remplissage

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13 Daprès échoréa.org

14 –Doppler tissulaire de l anneau mitral : Déplaçement anneau mitral pendant le remplissage ventriculaire Mesure E et A Dysfonction diastolique : E < 8 cm.s -1 E/A physiologiquement avec lage Inversion E/A en cas de dysfonction diastolique E/E proposé par certains auteurs Garcia, J Am Coll Cardiol 1998 Sohn, J Am Coll Cardiol 1997 Ommen, Circulation 2000

15 Échoréa.org

16 –Doppler veineux pulmonaire : –Incidence: ETT: apicale 4 cavités –Mode: doppler pulsé –3 ondes : »S = onde systolique »D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que E mitrale) »Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que A mitrale) –Normale: S>D ou S/D > 1 –Trouble de relaxation: de l'amplitude de D Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993 Appleton, J Am Coll Cardiol 1993

17 Échoréa.org

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19 Vieillissement : temps de relaxation isovolumétrique allongé remplissage rapide est retardé et diminué conséquences si perte de la systole auriculaire ou hypovolémie AC/FA = doppler veineux pulmonaire non disponible E/E Plastie ou valve mitrale = flux transmitral non valable FLUX VEINEUX PULMONAIRE Cohen, J Am Coll Cardiol 1996 Fleg, JAMA 1995

20 TTT de OAP flash Oxygénothérapie (VNI / intubation) Diurétiques Nitrés TTT étiologique (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA) PAS DE DOBUTAMINE

21 INTERET CERTAIN : OAP CARDIOGENIQUE En association avec le TTT médical optimal VS-PEP ou VS-AI-PEP - si signes cliniques de détresse respiratoire - si hypercapnie 45 mmHg - si non-réponse au ttt médical

22 TTT IC diastolique chronique Amélioration de la dysfonction diastolique : –inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil) –inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) –Antagonistes récepteurs angiotensine II –Bétabloquants (nébivolol) –entraînement physique Tilton, Circulation 1985 Dohi, J Hypertens 1995 Friedrich, Circulation 1994 Belardinelli, Am Heart J 1996 CHARM : Yusuf, Lancet 2003 Étude SENIORS

23 Conclusion 40 à 50 % des insuffisances cardiaques Fonction systolique normale au début ECHOCARDIOGRAPHIE +++ FLUX TRANSMITRAL DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRAL DOPPLER VEINEUX PULMONAIRE TTT quasi identique à celui de l IC systolique Pronostic meilleur que dysfonction systolique ? Survie : 35 +/- 3 % à 5 ans Senni, Circulation 1998


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