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POUR LUSAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION Stéfanie SERRE et Adrien ROQUES Service de Réanimation Médicale CHU de NICE.

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1 POUR LUSAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION Stéfanie SERRE et Adrien ROQUES Service de Réanimation Médicale CHU de NICE

2 Les diurétiques Largement prescrit en réanimation: [1] Wallet F, Mohammedi I, Argaud L, Martin O, Robert D. Diuretics use in the intensive care unit: result of a prevalence study. Ann Fr Anesth Reanim2004 ; 23(2) : [2] Metha RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288 : [3] Uchino S, Doig GS, Bellomo R et al. Diuretics and mortality with acute renal failure. Crit Care Med 2004; 32 : étudescausesnfréquence Wallet et al. [1] 2004 TOUTES7549% Metha et al. [2] 2002 IRA55259% Uchino et al. [3] 2004 IRA174361%

3 Les diurétiques diurétiques de lanse les plus prescrits: furosémide étudesCausesnfurosémide Wallet et al. [1] 2004 TOUTES75100 % Metha et al.. [2] 2002 IRA55262 % Uchino et al. [3] 2004 IRA %

4 Les diurétiques: mécanismes daction THIAZIDIQUE FUROSEMIDE AMILORIDE SPIRONOLACTONE INHIBITEURS DE LANHYDRASE CARBONIQUE

5 Diurétiques: les indications en réanimation SYNDROMES OEDEMATEUX / SURCHARGE HYDROSODEE Œdème aigu du poumon [1] Œdème aigu du poumon [1] Syndrome néphrotique [2] Syndrome néphrotique [2] Décompensation œdémato-ascitique chez le cirrhotique [3] Décompensation œdémato-ascitique chez le cirrhotique [3] CORRECTION DE TROUBLES ELECTOLYTIQUES hyperkaliémie hyperkaliémie hypercalcémie hypercalcémie [1] Cotter G et al. Lancet 1998 ; 351 : [2] Humphreys MH. Kidney Int 1994; 45 :266.. [3] Recommandations de la Société Nationale Francaise de Gastro Enterologie.

6 DIURETIQUES ET POUMON

7 ETAT HYPER-HYDRATATION => effets délétères sur fonction cardiaque et pulmonaire pour patients atteints de SDRA ou ALI => effets délétères sur fonction cardiaque et pulmonaire pour patients atteints de SDRA ou ALI Neff et al. AM J Respir Crit Care 1999; 159: A716. Neff et al. AM J Respir Crit Care 1999; 159: A716. DIURETIQUES SDRA ET ALI

8 DIURETIQUES ET SDRA Π oncotique P hydrostatique DIURETIQUE / ALBUMINE + alvéole

9 ALBUMIN and FUROSEMIDE THERAPY IN HYPOPROTEINEMIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY. Greg et al. Crit Care Med 2002; 30: Étude prospective randomisée double aveugle 37 patients en ALI 18 patients groupe contrôle 19 patients groupe traitement: furosémide en continue associé à albumine ( 25 g / 8 h)

10 Greg et al. Crit Care Med 2002; 30:

11 INTEREST OF A THERAPEUTIC OPTIMIZATION STRATEGY IN SEVERE ARDS. Guinard et al. Chest 1997; 111: Étude prospective 19 / 36 patients objectif de traitement: diminution eau pulmonaire extra-vasculaire objectif de traitement: diminution eau pulmonaire extra-vasculaire => diurétiques ou CVVHDF => diurétiques ou CVVHDF régression hypoxémie et mortalité régression hypoxémie et mortalité

12 DIURETIQUES ET REIN

13 Diurétiques et IRA: Arguments physiopathologiques Baisse consommation en O 2 au niveau de la branche ascendante / médullaire Baisse consommation en O 2 au niveau de la branche ascendante / médullaire Kramer et al. Kidney Int 1980; 17 : Augmentation débit tubulaire et pression hydraulique => dislocation débris obstructifs Augmentation débit tubulaire et pression hydraulique => dislocation débris obstructifs Bayataiet al. Acta Physiologica Scandinavica 1990; 139: Augmentation débit sanguin rénal par amélioration du retour veineux Augmentation débit sanguin rénal par amélioration du retour veineux De Rougemont et al. Nephron 1982; 31:

14 Arguments physiopathologiques Augmentation débit sanguin rénal par induction de cyclo-oxygenase et production de PG vasodilatatrice ( PGI2 et PGE2) Augmentation débit sanguin rénal par induction de cyclo-oxygenase et production de PG vasodilatatrice ( PGI2 et PGE2) Mac KAY et al. British Journal of Clinial Pharmacology 1984; 17: Mac KAY et al. British Journal of Clinial Pharmacology 1984; 17: Inhibition du co-transporteur Na K 2 Cl au niveau de la macula densa Inhibition du co-transporteur Na K 2 Cl au niveau de la macula densa Johnston et al. Methods and Findings in Expérimental and Clinical Pharmacology 1992; 14: Johnston et al. Methods and Findings in Expérimental and Clinical Pharmacology 1992; 14: Prévention déplétion en ATP / hypoxie médullaire Prévention déplétion en ATP / hypoxie médullaire Burke et al. Kidney International 2001; 60: Burke et al. Kidney International 2001; 60:

15 Diurétiques et IRA: Arguments cliniques Transformation d une IRA oligurique en une IRA non oligurique Transformation d une IRA oligurique en une IRA non oligurique oligurie : facteur de mauvais pronostique de lIRA Brivet et al. Crit Care Medecine 1996; 24: facilite la gestion des apports ( gestion bilan entrée sortie) Dishart et al. Drugs 2000; 59: facilite l administration nutrition parentérale Shillidary et al. Nephrol dial Transplant 1997; 12:

16 UO=urine output, ARF=acute renal failure, PR=prospective randomized; GFR=glomerular filtration rate; RBF=renal blood flow; =increase; =decrease; ==unchanged Schetz M. Should we use diuretics in acute renal failure? Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004;18,

17 A prospective Randomised Trial of Prevention Measures in Patient at High Risk for Contrast Nephropathy. Melissa et al. JACC 1999; 33: Étude prospective randomisée simple aveugle Étude prospective randomisée simple aveugle 44 patients groupe témoin 44 patients groupe diurèse forcée par furosémide et contrôle de la volémie

18 Mannitol, Furosémide and Dopamine Infusion in Postoperavie Renal Failure Complicating Cardiac Surgery. Sirivella et al. Ann Thorac Surg 2000; 69: Étude prospective incluant 100 patients en IRA oligurique post chirurgie cardiaque Protocole traitement: infusion continue de furosémide associé à dopamine et mannitol

19 DIURETIQUES ET IRA MORTALITE ?

20 Diuretics, mortality and nonrecovery of renl function in acute renal failure. Mehta et al. JAMA 2002; 288: Etude rétrospective de 552 patients, multi- centrique ( 4 centres !) 1989 –1995. Etude rétrospective de 552 patients, multi- centrique ( 4 centres !) 1989 –1995. Évaluation de la mortalité patients IRA / diurétiques Évaluation de la mortalité patients IRA / diurétiques Administration de diurétique est associée à une sur-mortalité Administration de diurétique est associée à une sur-mortalité

21 MAIS : Vieille étude rétrospective sur peu de centres avec peu de patients Vieille étude rétrospective sur peu de centres avec peu de patients Méthodologie statistique très critiquable: Méthodologie statistique très critiquable: deux groupes non comparables deux groupes non comparables colinéarité de variables non prise en compte colinéarité de variables non prise en compte prescription diurétique très hétérogène prescription diurétique très hétérogène Décès liés à dialyse ? Décès liés à dialyse ? Diurétiques utilisés sans notion statut volémique des patients Diurétiques utilisés sans notion statut volémique des patients

22 Diuretics and mortality in acute renal failure. Uchino et al. Crit Care Med 2004; 32: Objectif de létude : impact des diurétiques sur la mortalité / patients en IRA Objectif de létude : impact des diurétiques sur la mortalité / patients en IRA Étude prospective multicentrique Étude prospective multicentrique ( 54 centres, 23 pays) ( 54 centres, 23 pays) 1743 patients en IRA 1743 patients en IRA Méthodologie statistiques: 3 modèles différentes tenant compte de la colinéarité des variables Méthodologie statistiques: 3 modèles différentes tenant compte de la colinéarité des variables Utilisation du furosémide dans 98.3 % des cas Utilisation du furosémide dans 98.3 % des cas

23 => Utilisation des diurétiques en cas dIRA non associée à une augmentation de la mortalité retrouvé dans les 3 modèles statistiques. => Utilisation des diurétiques en cas dIRA non associée à une augmentation de la mortalité retrouvé dans les 3 modèles statistiques.

24 CONCLUSION Diurétiques largement prescrits Diurétiques largement prescrits Indication dans les états dhypervolémie Indication dans les états dhypervolémie Pas de risque de mortalité / IRA Pas de risque de mortalité / IRA Reprise de diurèse facilitant prise en charge des patients oliguriques Reprise de diurèse facilitant prise en charge des patients oliguriques Diurétiques au cours IRA : état volémique ? Diurétiques au cours IRA : état volémique ?


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