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Antibioprophylaxie en chirurgie digestive, rationnel et recommandations actuelles Mourad Marc DESC réanimation médicale Grenoble février 2011.

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1 Antibioprophylaxie en chirurgie digestive, rationnel et recommandations actuelles Mourad Marc DESC réanimation médicale Grenoble février 2011

2 Rationnel

3 La contamination du site opératoire par des bactéries est quasi obligatoire! Et sources exogènes: instruments de chirurgie,implants, personnel bloc opératoire, systèmes ventilations… des bactéries pathogènes sont retrouvées dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture! Tissus contaminés: tube digestif et voies biliaires flore cutané résiduelle Actualisation SFAR 2010

4 Il existe un risque dinfection en cas de prolifération bactérienne (ISO) Délai: 30 jours, 1 an si matériel

5 fréquence significative ISO = 3ème cause (14%) dinfection nosocomiale dans enquêtes nationales de prévalence (N=19296)

6 Avec un impact en terme de morbidité, mortalité et un coût… Toutes chirugies confondues, incidence ISO est de 2,5% coût moyen par infection de millions annuels dopérés en france Astagneau P, Morbidity and mortality associated with surgical site infections, J Hosp Infect 2001,INCISO Coello R, Adverse impact of surgical site infections in English hospitals, J Hosp Inhect 2005

7 Risque variable: type chirurgie Altemeier WA. Control of wound infection. J R Coll Surg Edinb 1966 ;11(4) :

8 Risque infectieux post-opératoire: score NNISS* 3 facteurs de risque indépendants : classe ASA (3,4 ou 5) : 1 point classe d'Altemeier (3 ou 4) : 1 point durée d'intervention supérieure à un temps T (75p) : 1 point (T variable pour une chirurgie donnée) Gaynes RP et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, : the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis ; 33 Suppl 2:S Score NNISSRisque infectieux (%) ,5 2,6 6,8 13

9 Lantibioprophylaxie est une pratique validée

10

11 Elle permet des économies de santé. Arjona MF, Economical saving due to prophylaxis in the prevention of surgical wound infection. Eur J Epidemiol 1996 L ABP diminue denviron 50% le risque dinfection du site opératoire. Actualisation SFAR 2010

12 Mais… Prescription fréquente: – 10 à 15% des hospitalisés – 30 à 50% des antibiotiques prescrits Souvent inappropriée (jusquà 90%!) notamment en chirurgie digestive Avec des conséquences: – Résistance bactérienne

13 Etude française,474 interventions classe I et II 85,5% indication ABP appropriée ( 29 FN, 50 FP) Sur les 294 prescriptions dantibiotiques justifiées: – 50 % de choix correct de molécule 90% spectre trop large (C3G/FQ à la place C1 ou 2G) – 75 % de bon timing 61,4% trop tard – 71 % durée correcte 87,7% trop longue 41 % conformité recommandations Lallemand, Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical-site infection. Pharm World Sci 2002

14 Doù ses objectifs Participer à la réduction en fréquence et en gravité des ISO Eviter lémergence de résistances rendue possible par le non respect des différentes conditions dapplication de lantibioprophylaxie

15 Recommandations

16 Quelles chirurgies? Chirurgies de classe III et IV antibiothérapie curative. ISO > 5% : Chirurgie propre-contaminée (Classe II) ISO rares mais morbidité élevée : Chirurgie propre (Classe I)

17 Choix molécule Actif sur bactéries potentiellement pathogènes – En fonction de la chirurgie – En fonction de lécologie locale et du patient Faible risque d'émergence de résistance – Spectre le plus étroit possible: ne doit pas prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées Réservée à la prophylaxie/éviter antibiotiques dont on veut préserver lactivité

18 Exemple des C3G Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of Surgery 1998 ; 85: There is no convincing evidence to suggest that the new-generation cephalosporins are more effective than first- generation cephalosporins (odds ratio 1.07 (95 per cent c.i )).

19 En cas de risque infectieux particulier Colonisation flore nosocomiale (patients hospitalisés, réa, réintervention précoce pour cause non infectieuse) – Possibilité dérogation au protocole (C3G,quinolones,aminosides,vanco) – Peser bénéfice potentiel patient/risque résistance et coût Actualisation SFAR 2010

20 En cas de risque infectieux particulier Patients ayant reçu radiothérapie, soumis chimiothérapie ou corticothérapie, diabète déséquilibré, patients très âgés ou très maigres: – Risque élevé dinfection post-interventionnelle mais bactéries cibles de lABP habituelle – Aucune transgression au protocole nest justifiée Actualisation SFAR 2010

21 Modalités dadministration Objectif = antibiotique présent au niveau du site opératoire, à une concentration adéquate au moment de lacte, et se maintenant pendant toute lintervention

22 Voie parentérale Posologie initiale élevée (double dose usuelle)

23 Cas de lobèse Chez lobèse (IMC>35), mêmes en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bétalactamines doivent être le double de celles préconisées pour les sujets non obèses. Actualisation SFAR 2010 Edmiston CE. Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient: do we achieve therapeutic levels? Surgery. (2004)

24 Timing Classen, N Engl J Med 1992 Taux infection en fonction début administration

25 Linjection doit précéder lintervention dans un délai denviron 30 minutes. Séparée de 5 à 10 minutes de la séquence dinjection des produits dinduction. (RPC allergie) Actualisation SFAR 2010

26 Maintien concentration efficace: réinjections toutes les demi-vies Lallemand S, Pharm world sci 2002 Durée plus longue et spectre plus large ne sont pas protecteurs! Labsence de réinjection est lerreur de pratique qui engendre des ISO (RR = 12,7)

27 Durée ?? Impact écologique sans bénéfices sur taux dISO – Priviterra g, Prospective study of Clostridium difcile intestinal colonization and disease following single- dose antibiotic prophylaxis in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991 – Fukatsu K, Inuences of type and duration of antimicrobial prophylaxis on an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and on the incidence of wound infection. Arch Surg 1997 – Harbarth S, Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000

28 Dose unique recommandée (per-opératoire stricte avec ré-injections!) efficacicté prouvée en chirurgie digestive – Dipiro JT. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg 1986 – Dipiro JT. Single-dose cefmetazole versus multiple dose cefoxitin for prophylaxis in abdominal surgery. J Antimicrob chemoth 1989 – McDonald M,et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg – Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials.British journal surgery 2003 Actualisation SFAR 2010

29 Chirurgie propre contaminée (classe 2 Altemeir) sus-mésocolique: SAMS,entérobactéries, strepto oraux: C1G ou C2G sans action sur anaérobies Actualisation SFAR 2010

30 - Al-Ghnaniem R. Meta-analysis suggests antibiotic prophylaxis is not warranted in low-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg Catarci M. Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Lack of need or lack of evidence ? Surg Endosc Choudhary A. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy a meta-analysis. J Gastrointest Surg Pas dantibioprophylaxie si des études lautorisent. Actualisation SFAR 2010

31 Chirurgie propre contaminée sous-mésocolique: SAMS, entérobactéries, et anaérobies: C2G avec action sur anaérobies ou amoxicilline + inhibiteur Actualisation SFAR 2010

32 Nouveauté 2010: pas d antibioprophylaxie même si matériel - Terzi C. Antimicrobial prophylaxis in clean surgery with special focus on inguinal hernia repair with mesh. J Hosp Infect. (2006) - Shankar VG. Prophylactic antibiotics in open mesh repair of inguinal hernia A randomized controlled trial. Int J Surg.(2010) Actualisation SFAR 2010 Chirurgie propre classe 1

33 Points essentiels 2010: limites Pas de recommandations pour lensemble des situations cliniques En labsence de recommandations, possibilité ou non, de prescrire une antibiothérapie (se rapprocher de pathologies ou techniques similaires) ABP à la carte pour patients à risque de flore nosocomiale (éviter autant que possible les molécules larges spectres) Dérogations aux protocoles habituels exceptionnelles et argumentées Actualisation SFAR 2010

34 Implementation Indication posée lors consultation pré-interventionnelle et tracée dans le dossier Médecin responsable de lABP déterminé (AR, chirurgien, gastro- entérologue..) Responsabilité partagée anesthésiste-opérateur Protocoles dATB écrits, cosignés par les AR et les opérateurs, validés par les instances (CLIN..) et affichés Lopérateur doit sassurer que lABP a été prescrite Check-list/EPP Actualisation SFAR 2010

35 OMS HAS Fait partie de la check list

36 36 Avant C/LAprès C/LP value Nombre de patients Décès 1.5%0.8%0.003 Taux de complication (tous types) 11.0%7.0%<0.001 Taux dInfections du site opératoire 6.2%3.4%<0.001 Taux de ré-interventions non programmées 2.4%1.8%0.047 In Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009) La check-list a été testée dans 8 sites…

37 Désigner un responsable Standardiser le processus dadministration Protocole local Reminder ou Check-list Traçabilité de ladministration Education Amélioration pratique Et résultat clinique!

38 Prise en charge anesthésique Intérêt de larrêt du tabac souligné – Moller AM. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications : a randomized clinical trial. Lancet 2002 – Myles PS et al. Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology Augmentation de la FiO2 80% préconisée pour la chirurgie abdominale – Greif R. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N. Engl J Med 2000 – Belda FJ et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection. A randomized controlled trial JAMA 2005 Normothermie péri-opératoire indispensable – Kurz A. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical- wound infection and shorten hospitalization. N. Engl J Med 1996 Argumentaire actualisation SFAR 2010 Recommandations actuelles

39 préparation mécanique et décontamination en chirurgie colo-rectale? « Lintérêt dune préparation colique paraît discutable » – Contant CME et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery : a multicentre randomized trial, Lancet Surplus dISO attribué à de la décontamination (antibioprophylaxie chirurgicale non systémique) en chirurgie digestive argumentaire SFAR 2010 NEJM,2010

40 NEJM,sept 2010

41 Evolution : –Pas de grandes nouveautés –Tendre vers baisse de ses indications et de sa durée –améliorer sa pratique +++ Thème prioritaire : –économies de santé –résistances bactériennes Critère de qualité: –EPP, taux dISO et évolution des résistances bactériennes Conclusion


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