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Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital.

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1 Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital Sainte-Marguerite U R

2 Incidence des pneumonies de lID Tx médullaires: 30-60% Tx hépatique: 11-15% Tx cardiaque: 14-38% Tx pulmonaire: 50% Neutropénie: 0,5-10% VIH, cancer…

3 Immunodépression Chimiothérapie –Immunité cellulaire et immunité humorale Corticoïdes –Altération fonction PNN et macrophages Imurel et Endoxan –Inhibition production PNN et lympho Cyclosporine, tacrolimus –Modulation fonctions lympho T

4 Autres facteurs Mécaniques –Barrières Nutrition –Hypoalbuminémie adhésion BGN Altération fonctions PNN Colonisation –Oro-pharynx –Sinus –Estomac

5 Etiologies des pneumonies en hémato-cancéro Bactéries –Communes (SA, Pneumocoque, P. aeruginosa, entérobact, HI) –Intra-cellulaires Legionella Chlamydia Mycoplasma –Nocardia sp., Actinomyces israeli –Mycobactéries

6 P. jiroveci Fungiques –Aspergilloses –Candida (candidémie) –Fusarioses, zygomycetes –Histoplasmose, blastomycose, coccidioidomycose Virales –Resp: Rhino, Influenza, Parainfluenza, VRS –Herpesvirus: HSV, CMV, HVZ, HHV6 –Adenovirus

7 Germes, LBA et type de patients Joos et al. Respir Med 2007

8 Germes, LBA et type de patients Joos et al. Respir Med 2007

9 Germes, LBA et type de patients Joos et al. Respir Med 2007

10 Germes, LBA et type de patients Joos et al. Respir Med 2007

11 Etiologies chez HIV

12 Etiologies en Tx médullaire et chimio lourdes

13 Etiologies en cas de tumeurs solides

14

15 Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire Soubani A.O. CCM 2006

16 Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire Soubani A.O. CCM 2006 Causes non-infectieuses HR intra-alvéolaire

17 Connaître le type de déficit immunitaire - GdM

18 Pneumonies et Tx médullaire

19 Bactérien Fungique Neutropénie Bactérien Fungique Bactérien Fungique Rejet Chronique Virus Transplantation Greffe de Moelle Virus - Champignons > Autres CMV > Pjirovecii Bactéries Virus Respiratoires Temps 1 Mois3 Mois6 Mois

20 Pneumocystis BAL –Coloration de référence: Papanicolaou –Gomori (moins sensible) quand Papanicolaou est négatif ? –PCR: plus sensible, moins spécifique Gargarismes: PCR

21 Le contexte Patient pris en charge en réanimation pour détresse respiratoire et échec de la prise en charge probabiliste

22

23 Difficultés du diagnostic Manque de spécificité des signes cliniques et radiologiques "Invasivité" des techniques de diagnostic Traitement anti-infectieux antérieur

24 Diagnostic chez immuno-déprimés,VIH- Rano et al. Thorax 2001

25 Rentabilité LBA dans la vraie vie… Hémopathie maligne, n = 95 Antibiothérapie à large spectre + anti-fungique LBA contributif: 29/95 –BGN, 40% –CGP, 35% –Mycobactérie, 11% –Infection fungique, 11% –CMV, 3% Hohenadel et al. Thorax 2001

26 Pneumonie - pas pneumonie ? 99 patients hémato 122 épisodes, 135 LBA Examens « classiques » + –PCR: Pneumocystis, CMV, Legionella sp., mycobacteries, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydia pneumoniae –Aspergillus antigénémie Hohenthal et al. Eur J Haematol 2005

27 Pneumonie chez le malade hémato Identification microbienne: 35,6% (48/135) Bactéries cultures quantitatives: 3 (2,2%) cultures spéciales: 4 (3%) Virus respiratoire: 10 (8,2%) PCR Pneumocystis: 21 PCR CMV positive: 18 Aspergillus antigénémie: 7 Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)

28 Pneumonie chez le malade hémato Identification microbienne: 35,6% (48/135) Bactéries cultures quantitatives: 3 (2,2%) cultures spéciales: 4 (3%) Virus respiratoire: 10 (8,2%) PCR Pneumocystis: 21 PCR CMV positive: 18 Aspergillus antigénémie: 7 Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)

29 Pneumonie chez le malade hémato Identification microbienne: 35,6% (48/135) Bactéries cultures quantitatives: 3 (2,2%) cultures spéciales: 4 (3%) Virus respiratoire: 10 (8,2%) PCR Pneumocystis: 21 PCR CMV positive: 18 Aspergillus antigénémie: 7 Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)

30 Causes non-infectieuses

31 Rentabilité fibroscopie 104 immunodéprimés non-VIH Jain et al. Chest 2004

32 Contribution OLB: 100% ! Jain et al. Chest 2004

33 DR chez un patient VIH+ Rosen et Narasimhan CCM 2006

34 LBA - BTB Bulpa et al. ERJ 2003

35 Complications… Bulpa et al. ERJ 2003

36 TDM…

37 Présentation RX et orientation étiologique Rosen et Narasimhan CCM 2006

38 Park DR Respir Care 2005

39 Localisation Rouby et al. ARRD 92

40 HSV et patients non-immunodéprimés % oral shedding Porteous et al. Crit Care Med 84

41 HSV et patients non-immunodéprimés % oral shedding Porteous et al. Crit Care Med 84

42 HSV et patients non-immunodéprimés % oral shedding Porteous et al. Crit Care Med 84

43

44

45 Critères cliniques Clinical Pulmonary Infection Score * temperature °C –> 36.5 and < 38.4 : 0 point –> 38.5 and < 38.9 : 1 point –> 39 or < 36 : 2 points * WBC, mm -3 –< 4,000 and < 11,000 : 0 point – 11,000 : 1 point + band forms > 500 = + 1 point * tracheal secretions –< 14 + of tracheal secretions = 0 point –> 14 + of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions = + 1 point * PaO2/FiO2, mmHg –> 240 or ARDS = 0 point –< 240 and no evidence of ARDS = 1 point * pulmonary radiography –no infiltrate = 0 point –diffused (or patchy) infiltrate = 1 point –localized infiltrate = 2 points * culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +) –pathogenic bacteria cultured < 1 + or no growth = 0 point –pathogenic bacteria cultured > 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain > 1 + = + 1 point Pugin et al. ARRD 91

46 Luna et al. CCM 2003

47 BAL under fiberscopy technical considerations oro- or naso-tracheal tube > 7 mm FiO2 = 1, sedation ± curarisation aliquots ( ml) 1st aliquot discarded

48 BAL under fiberscopy tolerance Papazian et al. Chest 93 * p < 0.05 PaO2/FIO2

49 Non-directed BAL : clinical studies nVAPthresholdsens.spec. DPC6940SQ70%69% PAC 139no100%75% duodenography2813BI > 573%96% Ballard %96%

50 Reproductibilité des examens invasifs BTP 24% des micro- organismes de part et dautre du seuil de 10 3 cfu/ml LBA 33% des micro- organismes de part et dautre du seuil de 10 4 cfu/ml Timsit et al. Chest 93Gerbeaux et al. AJRCCM 98

51 Défaut de sensibilité de la brosse Johanson et al. ARRD 88

52 * reference : blood or pleural cultures, histology * 54 patients (26 with pneumonia) El-Ebiary et al. ARRD 93 Tracheal aspirates diagnostic accuracy TA 10 5 TA 10 5 PSB 10 3 PSB 10 3

53 BTPLBA ATCombCPIS seuil = Torrès AJRCCM 94 36/5050/ Marquette AJRCCM 95 58/8947/10067/7567/7553/87 -- Chastre AJRCCM 95 82/8991/ Papazian AJRCCM 95 33/9550/9572/8056/9544/10067/8072/85 Etudes comparatives avec histologie sensibilité/spécificité pour le diagnostic de VAP bactérienne !

54 Pathogens associated with inadequate antimicrobial treatment Kollef MH CID 2000

55 Présentation RX J0 J15

56

57 - Etude rétrospective (n = 2795 patients) - SDRA et VM > 7 jours + histologie - Exclusion : hémopathie maligne, VIH, corticoïdes au long cours, chimiothérapie - Autopsies (n = 60), OLB (n = 26) 25 pneumonies à CMV prouvées histologiquement - CMV seul dans 88% des cas Papazian et al. Anesthesiology 1996 CMV et VAP

58 début: 18 j ( ) IgG+ à ladmission 13/18 Diagnostic à ladmission Défaillance respiratoire post-op cancer (oesophage, estomac, poumon) : n = 6 chirurgie cardiaque : n = 4 Péritonite: n = 3 BPCO: n = 5 Coma: n = 4 Méningite: n = 1 Myocardite: n = 1 EP: n = 1

59 Ventilation mécanique et HSV Plus âgés et plus souvent ventilés que les immunodéprimés Pas dherpesvirus dans le LBA de sujets sains 26% des LBA de 132 patients Prellner et al. Scand J Infect Dis 92 Tarp et al. Eur Respir J 2001 Schuller et al. Am J Med 93

60 Portage HSV-1 chez les patients ventilés Oro-pharynx et trachée (PCR) –393 patients –HSV-1: 27% –Corrélation age ou APACHE II – portage HSV-1 Trachée et sang (culture) –95 patients –HSV-1: 23% Oro-pharynx (culture) –617 patients –HSV-1: 21% Ong et al. J Med Virol 2004 Cook et al. Crit Care Med 2003 Bruynseels et al. The Lancet 2003

61 HSV et pathogénicité Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo % Tuxen et al. ARRD 87

62 HSV et pathogénicité Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo % Tuxen et al. ARRD 87

63 HSV et PAV ? p = mortalité Bruynseels et al. The Lancet 2003

64 HSV et PAV ? p = p = 0.45 mortalité Bruynseels et al. The Lancet 2003

65 Cytomégalovirus

66 Antigénémie Identifie les GB qui expriment la phosphoprotéine pp65 dans leur noyau –Précocité –Sensibilité Gerna and Lilleri Herpes 2006

67 CMV = HSV ? * Cook et al. Crit Care Med 2003

68 CMV = HSV ? * Cook et al. Crit Care Med 2003

69 CMV = HSV ? * Cook et al. Crit Care Med 2003

70 CMV: signification ? 237 patients: au moins 1 antigénémie Incidence: 40/237 (17%) Jaber et al. Chest 2005

71 Quels malades ? Jaber et al. Chest 2005

72 Morbidité – Mortalité et réanimation * * * * Jaber et al. Chest 2005

73 Tableau typique… - Vers la 2ème – 3ème semaine - Fièvre - Détérioration de létat respiratoire - Bactériologie négative - Petite note cholestatique

74 Performance diagnostique Papazian et al. Anesthesiology 1998

75

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77

78 x 400 HES

79 OLB: résultats 100 SDRA 100 OLB

80 nPEEPPaO2/FiO2morbidité Hill JTCVS 7642bed6.5 (0 - 15)84 ( ) 1 air leak 1HR 1inf Ashbaugh AS 8510? Costa Auler EJRD 865OR ( )? Warner ARRD 8820OR ??? Meduri Chest 917OR ??? Canver JCVS 9427OR 9 ± 1? 6 air leaks 2 PNO Meduri Chest 9412OR ?? 1 air leak Papazian Anesth 9837bed/OR 10 ± 3118 ( ) 5 air leak 1HR PNO Patel Chest OR 10 ± 4145 ± 61 1 death, 1 HR, 12 air leaks OLB et SDRA

81 nmodifications Hill JTCVS % Warner ARRD % Canver JCVS % Papazian Anest % Patel Chest % Modifications thérapeutiques

82 OLB Papazian et al. CCM 2007 biopsie contributive biopsie non-contributive

83 Mechanical complications

84 New treatment after OLB results 78 patients

85 x 40 HES

86 CMV et fibrose Souris Péritonite Evaluation à 3 semaines –CMV – –Réactivation CMV –Réactivation CMV + Gancyclovir Cook et al. Crit Care Med 2006

87 CMV et fibrose Souris Péritonite Evaluation à 3 semaines –CMV – –Réactivation CMV –Réactivation CMV + Gancyclovir Cook et al. Crit Care Med 2006

88 CMV et fibrose Souris Péritonite Evaluation à 3 semaines –CMV – –Réactivation CMV –Réactivation CMV + Gancyclovir Cook et al. Crit Care Med 2006

89 Other micro-organisms BAL 4-fold increase in antibody titer stable increased antibody titer VAP episodes, n=120 Berger et al. Emerg Infect Dis 2006

90 Mimivirus La Scola et al. Emerg Infect Dis 2005

91 Co-infections De Roux et al. Chest 2004 N

92 Apport de la biologie moléculaire N Legoff et al. J Clin Microbiol 2005

93 VAP, adequacy of antibiotic therapy and mortality %

94 Adequate early antibiotic therapy Disease severity LOD 4LOD > 4 Clech et al. Intensive Care Med 2004 ICU mortality %

95 Delay in the initiation of appropriate antibiotic treatment P <.01 Iregui et al. Chest 2002 % VAP, n=107

96 Resistant strains even in EOP Micro-organisms responsible for 408 episodes of VAP, % Giantsou et al. Intensive Care Med 2005 Modification of the initial antibiotic therapy: 58% vs. 36%, p <.001

97 Diagnosis = BAL + blood + urine but initial antibiotherapy = TA !

98 One or two TA per week

99 Conclusions Stratégie diagnostique –Any difference ? Stratégie thérapeutique –Quelques différences VAP précoce Pn Immuno VAP tardive ? Biologie moléculaire


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