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Interprétation des courbes du ventilateur Modes contrôlés Dr Jean-Michel ARNAL Service de réanimation polyvalente Hôpital Font Pré Toulon DESC Montpellier.

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1 Interprétation des courbes du ventilateur Modes contrôlés Dr Jean-Michel ARNAL Service de réanimation polyvalente Hôpital Font Pré Toulon DESC Montpellier 2005

2 A quoi ça sert ? Mesurer les effets de la VM sur le système respiratoire Éviter la iatrogénie : VILI, hyperinflation dynamique… Améliorer la synchronisation patient/ventilateur Diagnostiquer les anomalies : alarmes Apprécier le modèle respiratoire Calculer la mécanique ventilatoire Vérifier lintégrité du circuit Vérifier le fonctionnement du ventilateur

3 Synchronisme patient-ventilateur en ventilation contrôlée Mécanique ventilatoire Réglages ventilatoires VtFRI/E

4 Courbes et boucles InspExp

5 Mesure de la pression Paw, insp Paw, exp Paw, pièce Y

6 Mesure du débit

7 Paw, insp Paw, exp Paw, pièce Y

8 Modèle linéaire monocompartimental

9 P aw = PEEP t + Vt /C + V ins. R ins Equation du mouvement en ventilation contrôlée Fixe Variable contrôlée Variable dépendante Variable contrôlée Variable dépendante P aw = PEEP t + P él + P res

10 Monitorage inspiratoire Variable contrôlée – variable dépendante Contrôle du débit Contrôle de la pression ?

11 Monitorage expiratoire

12 VC Construction de la courbe

13 VC Résistances Compliance augmentées diminuée Normal ?

14 VC Normal Surdistension Ranieri. AJRCCM 1994 Pression Volume

15 VC Pression de pic P pic = PEEP t + Pres + Pél ?

16 VC Pression de plateau P plat = PEEP t + Pél ?

17 VC P plateau et P alvéolaire Poumon homogène : P plat = P alv teleinsp si plateau de 0,5 s Poumon hétérogène : P plat P alv teleinsp P alv teleinsp = P occlusion teleinsp Milic-Emili 1984

18 VC P occlusion teleinspiratoire P 1 P ocl

19 VC ? Fuite

20 VC ? Efforts musculaires inspiratoires

21 VC ? Effort musculaire expiratoire

22 VC ? Adjonction de gaz

23 VC Calcul des résistances inspiratoires P pic P plat R insp = (P pic – P plat ) / V ins V constant

24 VC Calcul de la compliance statique P plat PEEP tot C stat = V t /(P plat – PEEP tot ) El = 1 / Cstat ?

25 VC Démarche diagnostique Ppic Mesure Pplat Résistances Mesure PEEPtot Compliance Hyperinflation dynamique Normale Élevée ? ? ? ?

26 VC Analyse des tendances

27 PC

28 PC Débit inspiratoire maximal Gradient de pression Vitesse de pressurisation : pente Résistances du patient et de la sonde Compliance

29 Débit inspiratoire maximal en fonction du gradient de pression

30 Débit inspiratoire maximal en fonction de la pente de pression

31

32 Débit inspiratoire maximal en fonction des résistances inspiratoires

33 Débit inspiratoire maximal en fonction de la compliance statique

34 PC Décroissance Vinsp = Vmax. e (-t / RCi) ?

35 PC Constante de temps inspiratoire ins = R insp x C stat Sujet normal : ins = 4 x = 0,2 s Sujet obstructif : ins = 8 x = 0,4 s Sujet restrictif : ins = 4 x = 0,1 s

36 PC Modification de la mécanique ventilatoire Normal Résistances Compliance augmentées diminuée ?

37 PC Quelle est la pression alvéolaire? 30

38 PC Quelle est la pression alvéolaire? 20

39 PC Recherche du Ti optimal ?

40 PC Analyse des tendances

41 Dual modes Mode avec un réglage de pression et de volume courant Variable controlée : pression PC à volume garanti

42 Dual mode Dual mode dans le cycle (intracycle) : VAPS : bird Pressure augmentation : Avea Dual mode cycle à cycle (intercycle) : VCRP : Siemens APV : Hamilton Autoflow : Drager VCV + : Puritan Benett

43 Débit Pression Temps Pression contrôlée Débit contrôlé Point de décision Dual mode dans le cycle

44 Branson. Resp Care 2005

45 Dual mode dans le cycle Le passage en débit contrôlé dépend : -Du volume courant -De la pression réglée -De la pente -Du trigger expiratoire

46 Dual mode dans le cycle Surveiller : -La fréquence de passage en débit contrôlé -Volume courant -La pression maximale -Le temps inspiratoire -La PEEPi

47 Débit Pression Temps Pression inspiratoire variable Dual mode cycle à cycle Pmax

48 Dual mode cycle à cycle Branson. Resp Care 2005

49 Autoflow

50 Dual mode cycle à cycle Laugmentation de la pression dépend : -Du volume courant -De la pression réglée -De la pente -Du temps inspiratoire

51 Dual mode cycle à cycle Surveiller : -Volume courant -La pression maximale -La PEEPi

52 Dual modes Analyse des tendances

53 Expiration passive

54 Expiration passive Débit expiratoire maximal Pression de recul élastique : Volume courant Compliance statique Pause fin inspiration Activation des muscles expiratoires Résistances expiratoires Patient Appareillage

55 ? Expiration passive Détection de fuites

56 Expiration passive Constante de temps expiratoire Vexp = Vmax. e (-t / RCe) ?

57 Expiration passive Constante de temps expiratoire exp = R exp x C stat Sujet normal : exp = 0,78 ± 0,28 s Sujet obstructif : exp = 1,13 0,70 s Sujet restrictif : exp = 0,55 ± 0,21 s

58 Expiration passive Calcul de exp

59 Expiration passive Modification de la mécanique ventilatoire Normal Résistances Compliance augmentées diminuée ?

60 Analyse du modèle expiratoire Monocompartimental normal Bicompartimental obstructif Monocompartimental obstructif

61 Hyperinflation dynamique ?

62 Mesure de la PEEP intrinsèque PEEPext PEEPtot PEEPi = PEEPtot - PEEPext

63 PEEPi sans hyperinflation dynamique

64 Expiration passive Ce quil faut regarder

65 Expiration passive Analyse des tendances

66 Au total Normal en VC Résistances augmentées Compliance diminuée

67 Au total Normal en PC Résistances augmentées Compliance diminuée

68 Messages à emporter… Observer la courbe de la variable dépendante à linspiration Observer la courbe de débit à lexpiration Confronter les informations insp/exp pour caractériser le modèle mécanique Mesurer la Pplat chez les ALI/SDRA Mesurer la PEEPi chez les obstructifs

69 Pour en savoir plus… Dual modes : Branson RD. Respiratory Care 2005;50(2): Modes assistés et spontanés : Nilsestuen. Respiratory Care 2005;50(2):202–232. Merci…


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