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Réanimation du nouveau-né en salle de naissance A Desrumaux DES de pédiatrie DESC réanimation médicale Nice 07/06/07 ILCOR (International Liaison Comittee.

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1 Réanimation du nouveau-né en salle de naissance A Desrumaux DES de pédiatrie DESC réanimation médicale Nice 07/06/07 ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation) Pediatrics 2006 ; 117 :

2 6% des NN à terme le plus souvent des nouveaux-nés prématurés (5 à 9% des naissances) 80% des moins de 1500 grammes 1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157 Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81

3 La naissance, une période dadaptation… Circulatoire Respiratoire Thermique Nutritionnelle Rénale

4 Adaptation Circulatoire: Circulation foetale Un seul régime de pression: -Circulation en parallèle -2 shunts -3 impératifs: * privilégier le cerveau et le cœur * court-circuiter le poumon * assurer un DS maximal au niveau du placenta

5 Adaptation respiratoire : Expansion alvéolaire Apparition de mouvements respiratoires vers 12 à 15 SA Synthèse du surfactant vers 20 SA Adaptation thermique Conduction, convection, évaporation, radiation Adaptation nutritionnelle Adaptation rénale

6 Score dAPGAR Développé par Virginia APGAR en 1952 Paramètres012 FC0<100bpm>100bpm Mouvements respiratoires 0Lents, irréguliers Vigoureux Tonus musculaire 0FaibleMouvements actifs Réactivité à la stimulation 0faiblevive ColorationbleueRose extrémités bleues rose

7 Estimation de la probabilité de survie et dans la nécessité de réanimation Papile LA NEJM 2001; 344: Ne décide pas de la nécessité de la réalisation de la réanimation Nidentifie pas précisément lasphyxie périnatale, ne prédit pas du développement neurologique Paneth N, J Pediatr 2001; 138:791-2 Valeur de lApgar > mesure du pH au cordon Casey B NEJM 2001; 344:

8 Savoir repérer les situations à risque…

9 Situations à risque: Pathologie maternelle Pathologie de la maturité foetale ou du développement Dystocies mécaniques Traitements maternels Accidents imprévisibles : Accidents placentaires Accidents funiculaires Dystocies dynamiques Accidents maternels

10 Matériel dasepsie et de lavage de main Matériel dasepsie et de lavage de main Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage Vérifier le matériel daspiration (vide entre et 150 mmHg). Vérifier le matériel daspiration (vide entre et 150 mmHg). Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque) Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque) Vérifier matériel dintubation (sonde trachéale, laryngoscope,pince de magill,moustache…) Vérifier matériel dintubation (sonde trachéale, laryngoscope,pince de magill,moustache…) Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO Préparer les solutés et les drogues (adrénaline, narcan, bicar 42, dopamine, G10%, albumine, sérum physio, aiguilles seringues..) Préparer les solutés et les drogues (adrénaline, narcan, bicar 42, dopamine, G10%, albumine, sérum physio, aiguilles seringues..) Incubateur, stéthoscope, habillage… Incubateur, stéthoscope, habillage…

11 Chronologie toujours identique : A : désobstruction des voies aériennes B : ventilation C : massage cardiaque D : médicaments

12 1.Lutte contre le risque infectieux Lavage des mains Matériel stérile

13 2.Lutte contre lhypothermie

14 3.Réanimation respiratoire Désobstruction des voies respiratoires Ventilation assistée au masque Ventilation assistée sur tube

15 a.Désobstruction des voies respiratoires Bouche puis narines puis carrefour pharyngé

16 b.Ventilation assistée au masque Manœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts, PPI: 20 à 30 mmHg FR = 40/mn Critères defficacité: -soulèvement thoracique - « rosissement » des lèvres - « rosissement » des lèvres - accélération de la FC - accélération de la FC Pediatrics 2000, 106: 3-16 Pediatrics 2000, 106: 3-16

17 AMBU OU NEOPUFF?

18 AMBU Pression inspiratoire variable Absence de Peep Difficultés à délivrer des insufflations longues

19 NEOPUFF P inspiratoire PEEP T inspiratoire

20 Pins basse chez le prématuré ? Quelques insufflations (35-40 ml/kg) altèrent le parenchyme pulmonaire et augmentent la synthèse de cytokines ( Björklund et al Pediatr res 1997 ;42 :348-55) Pins de 20 cm H2O suffisantes ( Hird et al : early human dev 1991 ; 26 :69-72)

21 En pratique: P max au départ à 20 cm Parfois nécessaire daugmenter la Pmax chez le nouveau-né à terme

22 Place de la CPAP? Pas assez détudes pour utiliser la CPAP durant ou juste après la réanimation en salle de naissance Utilisation rapide mais secondairement

23 c.Ventilation assistée sur tube Indications Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min DR grave Prématuré 1000 g …?... Hernie diaphragmatique Liquide amniotique méconial Matériel Laryngoscope Lame droite de Miller 00 et 0 Pince de Magill Sonde dintubation sans ballonnet

24 c.Ventilation assistée sur tube Conditions dexposition différentes Repère = 7+ poids

25 Mt pédiatrie 2005 vol 8; p

26 Avec ou sans O2 ? Recommandations classiques : 100 % Valeurs de 400 mm Hg de PaO2 rapidement atteintes (Huch et al J Perinat Med 1976 ; 1 :53)

27 Radicaux libres Augmentation des radicaux libres Baisse de lactivité anti-oxydante Stress oxydatif

28 Atteinte de la substance blanche ? Membranes neuronales riches en lipides Élévation des dérivés de radicaux libres dans le LCR (Inder T et al Pediatr Res 2002 ; 52 (2) :213-8 ) Peroxydation lipidique des oligodendrocytes ( Haynes et al J Neuropathol Exp Neurol 2003 ; 62 (5) : )

29 Radicaux libres et Bronchodysplasie pulmonaire ? Présence de dérivés des radicaux libres dés les premières heures de vie dans les voies aériennes Essai de prévention de la BDP par Superoxyde dismutase (Davis et al J Perinat 2000 ; 20: )

30 Effets à long terme ??? Réa en salle de naissance avec une FiO2 à 100 % : augmentation du stress oxydatif à 4 semaines de vie (Vento et al Pediatrics 2001 ; 107 : ) Augmentation du risque de leucémie ? (Naumburg et al Acta Paediatr 2002 ; 91 : )

31 Davis et al Lancet : 1329_33

32 Méta analyse: Cochrane Database Syst Rev Apr. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth.Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG. 5 études, 1302 enfants Résultats: Diminution significative du taux de mortalité dans le groupe réanimation sous air (RR 0.71 (0.54, 0.94)) Pas de différence significative entre les 2 groupes pour HIV de stade 2 et 3 Amélioration du score dapgar à 5 (1 seule étude) Pas de différence dans pronostic neurologique mais petit effectif Conclusion: pas suffisamment de preuves pour recommander réa sous air plutôt que sous 100% et réciproquement, même si diminution de la mortalité sans effet indésirable démontré

33 Room air versus 100% oxygen during positive pressure ventilation : 100% oxygen has been used traditionally for rapid reversal of hypoxia. Although biochemical and preliminary clinical evidence suggests that lower inspired oxygen concentrations may be useful in some settings, data is insufficient to justify a change from the recommendation that 100% oxygen be used if assisted ventilation is required. If supplemental oxygen is unavailable and positive-pressure ventilation is required, use room air (Class Indeterminate) International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines Pediatrics 2000; Recommandations :

34 4.Massage cardiaque externe FC < 100 de façon durable malgré une ventilation efficace 3/1

35 5.Réanimation métabolique Voie dabord: VVP, KTVO Solutés et médicaments

36 Adrénaline Indications: Arrêt cardiaque BC profonde < 60 bpm avec ventilation efficace Hypotension Dose recommandée: 0,01 à 0,03 mg/Kg à répéter toutes les 3 à 5 mn

37 Expansion volémique Indications: pertes sanguines état de choc Soluté de choix: cristalloides, sérum physiologique (Cochrane injuries group albumin Reviewers BMJ 1998; 317: ) 10 ml/Kg sur 5 à 10 mn

38 Bicarbonates Indications: ACR prolongé après stabilisation circulatoire et ventilatoire HK et acidose MB persistante 1 à 2 mEq/Kg dune solution à 42 Pediatrics 2000; 106: 3-16

39 Score dapgar


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