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Controverse trachéotomie intubation J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin.

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1 Controverse trachéotomie intubation J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin

2 Introduction Indication trachéotomie diverses (sevrage VM, protection des voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…) Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161: n = 1638 patients

3 Avantages théoriques de la Trachéotomie confort du patient mobilité du patient Possibilité de parler, salimenter par la bouche efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA, travail respiratoire) Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

4 Trachéotomie et confort du patient Trachéotomie et augmentation de la mobilité Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395

5 Avantages théoriques de la Trachéotomie confort du patient mobilité du patient Possibilité de parler, salimenter par la bouche efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA, travail respiratoire) Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

6 Trachéotomie et reprise de l'alimentation et de la parole Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

7 Avantages théoriques de la Trachéotomie confort du patient mobilité du patient Possibilité de parler, salimenter par la bouche efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA, travail respiratoire, espace mort anatomique) Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

8 Avantages théoriques de la Trachéotomie confort du patient mobilité du patient Possibilité de parler, salimenter par la bouche efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA, travail respiratoire, espace mort anatomique) Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

9 Mécanique respiratoire et trachéotomie Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62 Durée de ventilation avant trachéotomie: 16 ± 3.3 jours (9-23) 20 patients 14H/6F

10 Mécanique respiratoire et trachéotomie Diehl et al. AJRCCM,1999;159: Durée de ventilation avant trachéotomie: 31 ± 19 jours (4-47) p < 0.05

11 Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27: Pas de différence pré/post trachéotomie en terme de: - résistance moyenne des voies aériennes - produit pression temps Diminution minime du pic de pression inspiratoire Mécanique respiratoire et trachéotomie

12 Mécanique respiratoire et trachéotomie Espace mort physiologique Durée de ventilation avant trachéotomie: 12.8 ± 7.7 jours Mohr. J Trauma,2001;51:

13 Mécanique respiratoire et trachéotomie Synthèse La trachéotomie: –Diminue probablement les résistances expiratoires –Semble diminuer le travail respiratoire résistif Ces effets sont principalement liés à la diminution du calibre de la sonde liée au dépôt des sécrétions trachéales Levy. Chest 1995,108: le travail respiratoire n'est probablement pas un bon facteur prédictif du sevrage de la VM (Levy. Chest 1995,108: ) ces mesures physiologiques ne permettent pas de préjuger d'éventuelles implications cliniques pour le sevrage de la VM –n'a pas d'effet détectable en terme de réduction de l'espace mort physiologique

14 Avantages théoriques de la Trachéotomie confort du patient mobilité du patient Possibilité de parler, salimenter par la bouche efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA, travail respiratoire) Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

15 Trachéotomie et sevrage ventilatoire Proposée pour ses « avantages » théoriques Intérêt de la trachéotomie précoce ? 4 études prospectives randomisées: Dunham et La Monica. Trauma 1984;24: Rodriguez. Surgery 1990; 108: Rodriguez. Surgery 1990; 108: Sugerman. J Trauma 1997; 43: Sugerman. J Trauma 1997; 43: Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours (Mortalité/sevrage/incidence des PAVM) Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours (Mortalité/sevrage/incidence des PAVM)

16 RéférencePatientsEtudeDurée de ventilation Dunham et coll. Trauma 1984;24: trauma Randomisée Précoce (4j) vs tardive (14j) ou non trachéo Non rapportée Rodriguez et coll. Surgery 1990; 108: trauma Randomisée Précoce ( 7j) vs tardive (>7j) 12 ± 1 vs 32 ± 3 j Sugerman et coll. J Trauma 1997; 43: TC isolés Polytrauma autres Randomisée Précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j) Non rapportée Étude Rodriguez et al: biais avec exclusion des patients sevrés avant trachéotomie tardive pas d'analyse en intention de traiter Trachéotomie et sevrage ventilatoire

17 Avantages théoriques de la Trachéotomie Sevrage – Cas particulier des patients ID n = 20n = 33 Lenght of ventilation (d) Early tracheotomy (within 48 h) Late tracheotomy (>7d, n=12/33) Or prolonged intubation (n=20/33) Lenght of ICU stay (d) n = 20n = 33 p < Hopital stay (d) n = 20n = 33 p < 0.05 Blot. Support care cancer, 1995;3:

18 Avantages théoriques de la Trachéotomie confort du patient mobilité du patient Possibilité de parler, salimenter par la bouche efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA, travail respiratoire) Accélération du sevrage fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

19 Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ? Dunham et coll. (Trauma) Rodriguez et coll. (Surgery) Sugerman et coll. (J trauma) Année Population Polytraumatisés TC isolés Polytraumatisés sans TC Autres Trachéotomie précoce 3-4 jours (n=34) 7 jours (n=51) 3-5 jours (n=53) Trachéotomie tardive > 14 jours (n=40) > 7 jours (n=55) 10 jours (n=59) Nombre de patients Taux de pneumopathie T. précoce : 56% T. tardive : 53% T. précoce : 78% T. tardive : 96% T. précoce : 49% T. tardive : 57% Risque relatif de PAVM = 0.88 (intervalle à 95% = ) NS

20 Inconvénients de la trachéotomie Risques Pronostic des patients trachéotomisés pour IRA Cas particulier du sujet âgé

21 Risques associés à la pratique dune trachéotomie Pneumopathie dinhalation Décannulation post-opératoire précoce accidentelle Cellulite péri-orificielle Complications locales après décannulation: cicatrice chéloïde, fistule trachéo-cutanée Hémorragie du site de trachéostomie Granulome trachéal Hernie dun anneau trachéal Rupture dun anneau trachéal Perforation du mur postérieur de la trachée Sténose ou atrésie sous-glottique Emphysème Fistule trachéo-oesophagienne Sténose trachéale +++ Dilatation trachéale Trachéomalacie Daprès Heffner. Clin Chest Med,2003;24: Taux de morbidité retrouvé dans les études modernes 4-10% Similaire pour trachéotomies chirurgicales et percutanées à court/moyen terme (long terme?) Mortalité avoisinant 1%

22 Pronostic à long terme après trachéotomie Engoren et al. Chest, 2004;125:

23 Trachéotomie:cas particulier du sujet âgé (> 65 ans) Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

24 VNI en alternative à la trachéotomie précoce? Nava, Ann Intern Med, 1998: (n=25 par groupe) probabilité de sevrage (88% vs 68%), durée de séjour en ICU (10.2 vs 16.6 jours), survie à J 60 (92% vs 72%), PNP nosocomiale (1/25 vs 7/25). Girault AJRCCM 1999:

25 VNI en alternative à la trachéotomie précoce? Ferrer M et al, AJRCCM 2003

26 Trachéotomie: pour qui? Quand? Comment? Pour qui? –Patients avec troubles de déglutition –Patients comateux –Obstruction des VAS –Critères de réintubation difficile –Patients "insevrables" du respirateur (>30 j) Conférence de consensus SRLF - Oct 2001 Quand? –approche anticipatoire ? Pas de critères prédictifs de la durée de Ventilation invasive Résultats de létude randomisée en cours (Blot) –Ventilation prolongée > 30 j Comment? Percutanées ou chirurgicales

27 Trachéotomie: Quand s'abstenir? Certaines IRC responsables d'une IRA: –Fibrose pulmonaire évoluée –DDB –Maladies neuro-musculaires rapidement progressives (SLA) Sujets âgés? Sujets immunodéprimés Refus du patient/famille

28 Conclusion systématiqueDans le cadre du sevrage de la ventilation mécanique, le niveau de preuve en faveur de la réalisation systématique dune trachéotomie est très faible Indications éventuelles à balancer avec le pronostic fonctionnel ultérieur du patient Des alternatives à sa réalisation peuvent être proposées: –Vérification du calibre interne de la sonde (fibroscopie) + changement de sonde dintubation si encrassement en l'absence de critère de réintubation difficile chez un patient stable –Prévention de cette réduction de calibre interne (aspirations fréquentes, humidification correcte…) –Possibilité dutilisation de la VNI chez les patients lorsque les tests prédictifs de sevrabilité négatif

29

30 Pronostic à long terme après trachéotomie Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484 Weaning success =52%, overall survival rate = 69%

31 Quelle qualité de vie après trachéotomie Engoren et al. Chest, 2004;125:


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