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NUTRITION ENTERALE Indications et contre indications Julien PASCAL Clermont Ferrand DESC Réanimation médicale Montpellier Février 2009.

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1 NUTRITION ENTERALE Indications et contre indications Julien PASCAL Clermont Ferrand DESC Réanimation médicale Montpellier Février 2009

2 Avantages de la NE / NPT Maintien de lintégrité de la muqueuse intestinale Diminue lincidence des translocations bactériennes Stimule le flux splanchnique et le tissu lymphoïde digestif Sécrétion dIgA biliaires Diminue lincidence des hyperglycémies et des besoins en insuline Coût (direct et indirect)

3 Contre indications Absolues –État de choc –Patients comateux sans protection des voies aériennes –Occlusion digestive mécanique Relatives –Péritonite localisée –Fistule non shuntée –Abcès intra abdominaux –Grêle court < 30cm –Hémorragies digestives actives sur VO Jolliet et al. Intensive care Med. 1998

4 Indications Dès lors quun jeûne total ou partiel de plus dune semaine est prévisible Association de glucides (40-60%), de lipides (20- 40%) et de protéines (15-25%) Voie entérale préférentielle Non-indications Patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible < 1 semaine et le niveau dagression peu sévère Patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels, les thérapeutiques curatives ont été arrêtées Conférence de consensus SRLF 2003

5 Indications Hypermétabolisme majeur bonne évaluation des besoins nutritionnels Transit même si absence de BHA Agression = risque de dysfonction digestive –Endogène (inflammation systémique, troubles de la perméabilité) Œdème de la paroi digestive Diminution du péristaltisme Pullulation microbienne –Exogène (Antibiotiques, vasopresseurs, pas de NE) Sécrétion de médiateurs de linflammation Précautions de mise en oeuvre Shelly et Al. Anaesthesia 1987

6 Quand – Comment – Quoi - Qui Tableau dintroduction précoce de NE G. Nitenberg et Al. Nutrition artificielle de ladulte en réanimation. Elsevier Si objectifs nutritionnels non atteints à H72, association NE / NPT (hormis chez le brûlé) Artinian et Al. Chest 2006

7 Méthodologie Site de NE : –Toujours privilégier site gastrique (rôle duodénum) –Nasojéjunal (autopropulsée – lestée, positionnement endoscopique, scopique) Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique –GPE (gastrostomie percutanée endoscopique)

8 Méthodologie Site de NE : –Toujours privilégier site gastrique (rôle du duodénum) –Nasojéjunal (autopropulsée – lestée, positionnement endoscopique, scopique) Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique) –GPE (gastrostomie percutanee endoscopique)

9 Méthodologie Quelle sonde –Le plus petit diamètre possible (8 – 12 Fr) –En polyuréthane ou silicone –Rp pour vérification position –Éviter la position sous-cardiale –Risque dobstruction après injection de médicaments Rinçure par 20cc de S. physio Attention à la galénique

10 Méthodologie Quel débit Débit : 25 – 35Kcal/ kg de poids idéal Association de glucides (40-60%), de lipides (20-40%) et de protéines (15-25%) Mode continue: augmente la tolérance digestive –Débuter demblée à 60ml/h ( risque de retard de nutrition, pas de différence / inhalations) –Perte acidité gastrique Desachy et Al. ICM 2008 Spilker et Al. Chest 1996

11 Méthodologie Surveillance –Position (clinique et radiologique) –Résidu gastrique, toutes les 4heures (réinjecter) A partir de quel RG intervenir? –150 – 300mL/4h –> 400mL/4h –Au delà : évolution du RG, et tolérance clinique –Rechercher cause (hypokaliémie, hypophosphorémie, Position antrale, hypomagnésémie, HTIC) conférence consensus SRLF 2003 McClave et Al. CCM 2005

12 Gestion des problèmes et complications Liés à la voie dabord –SNG: Oesophagite Fausses routes Obstruction Déplacement Sinusite Autres: obstruction oesophagienne –GPE: Antibioprophylaxie durant 48 1ères heures (infections de paroi, péritonites localisées) hématomes de paroi, fuites perforations gastriques, hémorragies intragastriques.

13 Gestion des problèmes et complications Liés à la nutrition entérale –Intolérance digestive haute : incidence 10% Position proclive 30°, interrompre si RG > 400mL/4h, prokinétiques (Erythromycine3mg/kg / 8h) –Pneumopathies dinhalation : cp la + grave Glucose dans les aspirations trachéales –Diarrhée : 40% incidence Causes infectieuses: clostridium difficile, asepsie rigoureuse Hypo-albuminémie Nécessité de protocoles de service TTT: ralentisseurs du transit ( lopéramide 4 à 16mg/j ), fibres, sacharomyces boulardii (accord faible) Conférence de consensus SRLF 2003

14 Gestion des problèmes et complications Effets indésirables des prokinétiques –Erythromycine ( 3mg/kg/6-8h en IV sur 30min ) : Troubles du rythme / QT long Effet sur flore bactérienne (macrolide..) –Métoclopramide ( 10mg/8h, IV, solution buvable ) : Agoniste dopaminergique Augmente tonus sphincter inférieur de lœsophage Effet neurologiques – Sd extrapyramidal Supériorité érythromycine / métoclopramide Conférence de consensus SRLF 2003 N Guyen et Al. CCM 2006

15 Quels mélanges Mélanges polymériques: –Isocalorique (1kcal/ml) légèrement hypo-osmolaire –Mélange hypercalorique hyperprotidique (hyperosmolaire) –Mélange hypocalorique (hypo-osmolaire) Mélanges semi-élémentaires ( Peptamen HN, Réabilan) Indiqué chez les patients avec syndrome du grêle court, pancréatite aigue nécrosante Eléments traces et vitamines tant que débit < 2000cc/j Vitamine K 10mg / semaine et Folates 50mg/semaine Ces mélanges contiennent 1g Na et 2g K / L

16 Quelles indications Brûlures étendues graves –Augmentation du métabolisme et du catabolisme –Adapter à la dépense énergétique de repos (DER) - facteur de correction 1.5 –Intérêt de la NE précoce –Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique –Pas dassociation NE et NPT (mortalité) Chiarelli et Al. Am J Clin Nutr 1990 Conférence de consensus SRLF 2003

17 Quelles indications Polytraumatisme : –Indication dune nutrition entérale précoce –Jéjunostomie dalimentation peropératoire –Apports adaptés à la DER, facteur de correction: 1.3 Etat de choc : Le plus précocement après rétablissement état hémodynamique satisfaisant Conférence de consensus SRLF 2003

18 Quelles indications Post opératoire –Chirurgie viscérale majeure Nutrition en préopératoire (7-10j) / patient dénutri Nutrition entérale précoce chez le dénutri Pas daugmentation de lincidence de lâchage de sutures en amont de lanastomose Patient de neuro-réanimation –Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique –Prévention des ACSOS avec CSG –Sédation influence latonie gastrique Conférence de consensus SRLF 2003 Beier – Holgersen et Al. Gut 1996

19 Quelles indications Pathologie respiratoires –BPCO (incidence dénutrition 20-75%) Quotient respiratoire – production de CO2 Substitution en micronutriments : Mg, Ph, Ca, K –SDRA Maintien de NE en DV Place des immunonutriments (Acide eicosapentaénoique (EPA) acide gammalinolénique (GLA)) amélioration du rapport Pa02/Fi02 Van der Voort et Al. Gut 1998 LHer et Al. ICM 2002 P. Singer et Al. CCM 2006 Conférence de consensus SRLF 2003

20 Quelles indications Insuffisance rénale aigue –Si EER, nutrition entérale normoprotidique (1.5g/kg/jour) Insuffisance hépatique aigue –Incidence dénutrition 40% –SNG malgré varices oesophagiennes –Si encéphalopathie: apports hypoprotidiques (0.5g/kg/jour) Conférence de consensus SRLF 2003

21 Quelles indications Pancréatite aigue grave –Intérêt de la nutrition entérale précoce –En post pylorique (en aval de langle de Treitz) effet sur la réponse inflammatoire et lévolution clinique –Mélange semi-élémentaire Patient obèse –Apports calculés sur un IMC entre 25 et 30 Windsor et Al. Gut 1998 Conférence de consensus SRLF 2003

22 Évaluation Nécessité dune évaluation de nos pratiques. Indice de performance De Jongue et Al. CCM 2001: –Étude prospective multicentrique, NE et NPT –Ratio prescrit / requis: 78% –Ratio reçu / prescrit : 71% –Facteurs de risque de diminution des prescriptions: Amines, VVC, EER

23 Conclusion Diminution de la mortalité malgré lincidence des pneumopathies Nécessité de protocoles –De mise en route dune nutrition artificielle –De gestion des complications Adapter aux besoins nutritionnels Place dune nutrition mixte (NPT ET NE) pour atteindre les objectifs nutritionnels Évaluation ponctuelle de nos pratiques

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