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Immunonutrition Gardellin Marianne CHU de Grenoble CHU de Grenoble.

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1 Immunonutrition Gardellin Marianne CHU de Grenoble CHU de Grenoble

2 Quest ce que cest ? Lajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires

3 Les différents nutriments Glutamine Arginine Glycine Taurine Acides gras poly-insaturés oméga 3 Nucléotides Probiotiques/Prébiotiques …

4 Glutamine : Acide aminé conditionnellement essentiel au cours des agressions - Principale source dénergie des entérocytes et des lymphocytes Calder, Favorise la croissance et lintégrité des cellules intestinales Neu et al Précurseur du glutathion, antioxydant intracellulaire Dipeptiven R

5 Arginine: Acide aminé semi-essentiel - Indispensable au développement du thymus et des LT Efron et al, Indispensable à laction des macrophages, augmente lactivité des cellules natural killer Efron & Barbul, Favorise la production de lIL2 - Seul substrat à lorigine du NO Nathan & Xie, 1994; Albina, Permet la synthèse des polyamines (la réplication de lADN)

6 Glycine : - Réduit la production des substances pro-inflammatoire : TNF et IL-1 - Augmente la synthèse de IL-10 (anti-inflammatoire) après exposition des monocytes humains au LPS Spittler et al. 1999, Roth et al Nucléotides : - Stimule laction des cellules natural killer et des lymphocytes - Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide

7 Acides gras poly-insaturés oméga 3: - Précurseur de lacide eïcosapentaénoïque et de lacide docosahexanoïque qui donnent les prostaglandines de la série 3 et les leucotriènes de la série 5 : médiateurs anti- inflammatoires. Taurine : acide aminé conditionnellement essentiel - Rôle dans le maintien des membranes cellulaires - Diminue la libération du TNF (cytokine pro-inflammatoire) - Augmente les capacités antibactériennes des macrophages

8 Probiotiques : - Complément alimentaire microbien vivant ayant un effet bénéfique sur léquilibre microbien intestinal de lhôte. Prébiotiques : - Ingrédient alimentaire non digestible ayant une action bénéfique en stimulant sélectivement la croissance et lactivité dun nombre limité de bactéries de lintestin. Bifidobactéries, lactobacilles Fructo-oligosaccharides

9 Produits enrichis en immunonutriments disponibles en France Impact ® Novartis Perative ® Abbott Stresson ® Nutricia Crucial ® Nestlé AlitraQ ® Abbott Protéines % (g·L -1 )22 % (56)20,5 % (66,6)24 % (75)25 % (94)21 %( 52,5) Glutamine (g·L -1 ) ,5 Arginine (g·L -1 )14,16,56,715,04,5 Nucléotides (g·L -1 )1,25 + ARN0000 Lipides % (g·L -1 )25 % (28)25 % (37,4)30 % (42)39 % (68)13 % (15,5) AGPI n-3 (g·L -1 )1,71,630 mg3,60 AntioxydantsC, E, βcarotène, zn, se A, C, βcarotène, zn, se éléments- traces,A, C, E, Vit,éléments- traces,βcarotène 0 Taurine (mg·L -1 ) oui kcal·mL -1 11,311,51 Osmolalité(mOsm·L - ) Impact Acides aminés 56 Arginine 14,1 Glutamine 0 Lipides 28 Acides gras n-3 2 Glucides 132 Nucléotides 1,3

10 Est ce que ça marche ? Pubmed 123 études recensées depuis 1991 Google 3080 références I) En périopératoire dune chirurgie programmée II) Chez les patients en réanimation médicochirurgicale III) Chez les patients septiques IV) En cancérologie

11 En périopératoire dune chirurgie programmée auteursType étudepatientsComparaison des diètesrésultats Daly 1992 SurgeryProspective randomisée77, carcinologique digestif Impact/ osmolite HN non isocal et isoazoté durée séjour de 22% nb infections Apport non identique Senkal 1997 CCMProspective randomisée, double aveugle, multicentrique Pas en intention de ttt 154, Kc gastro-intestinalImpact/ isocal et isoazotée non significative de la durée de séjour (27+/-2,3 _ 30,6+/-3,1) infections post- op tardives > 5j Senkal 1999 Arch SurgProspective randomisée, double aveugle, multicentrique Pas en intention de ttt 154, Kc oesophagienImpact/ isocal et isoazotée nutrition pré op de 5j puis post op de 10 j, durée séjour nb infections et des coûts Braga 1998 Arch SurgProspective randomisée, double aveugle 171, Kc pancréas ou gastro-colique Impact/ isocal et isoazotée, 7 j préop et 7j post op durée séjour nb infections, et des coûts de la durée ATBttt Braga 1998 CCMProspective randomisée166, Kc pancréas ou estomac NE standard/ immunoNE/ NPT durée séjour nb infections NE est > NPT pour diminuer les fistules pour retour du transit

12 Chez les patients en réanimation médicochirurgicale auteursType étudepatientsComparaison des diètesrésultats Atkinson et al., Crit Care Med 1998 étude prospective randomisée double aveugle 369 patients APACHE II score> 10 TISS<20 impact/ nutrition isocalorique et isoazotée (101 reçoivent > 2,5l/j) Mortalité > avec impact 48% vs 42% durée de ventilation durée dhospitalisation durée du SIRS des couts Si immunonutrition > 2,5l/j en 3j H. Bower et al., Crit Care Med 1995 étude prospective randomisée double aveugle multicentrique 296 patients APACHE II score> 10 TISS<20 Impact/Osmolite HN Pas isoazoté durée de séjour compl infectieuses que chez les septiques APACHE =15 Pas de différence pour la mortalité Kudsh Ann Surg polytraumatisés ISS> 25 immun AID/ nutrition isocalorique et isoazotée Compl infectieuses abcès intra abdominaux des ATBttt durée de séjour

13 Chez les patients septiques (1) C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude multicentrique, 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée Diminution de la mortalité, des bactériémies des infections nosocomiales Pas de différence de la durée de séjour impact standard mortalitémortalité

14 Chez les patients septiques(2) auteursType étudepatientsComparaison des diètes résultats C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude prospective randomisée multicentrique en intention de ttt 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée Dans les 36e H après diagnostic Mortalité (40%) des bactériémies (65%) des infections nosocomiales Pas de différence de la durée de séjour,augmentation de la mortalité si APACHE II > 25 G. Bertolini et al., Intensive Care Med 2003 étude prospective randomisée multicentrique double aveugle 39 patients répartis en 2 groupes :19 reçoivent NP, 17 une NE Perative /NP non isocalorique et non isoazotée Mortalité avec la NE (44,4% vs 13,4%) de la gravité du sepsis avec NE Pas de différence sur la durée dhospitalisation Gadek CCM 1999étude prospective randomisée double aveugle 147 patients présentant un SDRA nutrition standard/ nutrition + acide linoléique huile de poisson et antioxydants durée de ventilation séjour des défaillances dorganes amélioration de loxygénation

15 En cancérologie Ziegler Clin Nutr 2000: 45 patients ayant bénéficié dune greffe de moelle NPT +/- ajout de la L-glutamine IV Meilleur bilan azoté à 5j Diminution des complications infectieuses, de la durée de séjour et des coûts.

16 Synthèse

17 Immunonutrition: pourquoi ? Études économiques avec Impact®. étudespathologiesprotocolesrésultatsRéduction des couts Senkal 1997Chirurgie carcinologiqueNED Complications tardives DM/ 77 patients Senkal 1999Chirurgie carcinologique 5j pre op (PO) 10j post op (NED) Infections nosocomiales DM/pt Gianotti 2000Chirurgie carcinologiqueNED 7j post op Complications DMS /pt Études économiques avec la glutamine Macburney 1994Greffe de moelle NPT 27 j Glutamine : 0,57 g·kg-1·j-1 Bilan azoté Infections nosocomialesDMS $/pt Griffiths 1997réanimationNPT Mortalité Infections nosocomiales $/patient survivant Dallas 1998néonatologieNED Infections nosocomiales $/pt Jones 1999réanimation NED Glutamine : 25 g·j-1 Infections nosocomiales $/pt Mertes 2000Chirurgie carcinologique NPT 5 jours Glutamine : 0,5 g·kg-1·j-1 Bilan azoté DMS DM/pt

18 Immunonutrition: pour qui ? Les différentes méta-analyses : R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999; 27: 2799 Immunonutrition in the critical ill: A systematic review of clinical outcome S.D. Heys et al., Ann Surg 1999; 229: 467 Enteral Nutritional Supplementation with Key Nutrients in Patients with Critical Illness and Cancer D.K. Heyland et al., JAMA 2001; 286: 944 Should Immunonutrition become Routine in Critically Ill Patients?

19 R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999 Medline de 1967 à 1998 : 15 études randomisées sélectionnées, 12 analysées en intention de traiter. - pas deffet sur la mortalité RR=1,05 - diminution des infections RR=0,6 et 0,48 pour les Xicaux - diminution de la durée de ventilation de 2,6 j p<0,04 - diminution de la durée de séjour de 2,9 j p<0,0002

20 S.D. Heys et al., Ann Surg études randomisées sélectionnées : comparaison nutrition entérale standard vs immunonutrition (impact et immun Aid) - diminution des infections - diminution de la durée dhospitalisation - pas de différence pour le taux de mortalité.

21 D.K. Heyland et al., JAMA 2001 Medline, Embase, Biosis CIWAHL de 1990 à 2000 : 22 études analysées Chez les patients de réanimation médicale : pas deffet de limmunonutrition. si utilisation dune petite dose darginine : augmentation de la mortalité RR=2,13 ET…

22

23 Leffet de limmunonutrition sur la mortalité pas deffet sur la mortalité RR=1,1

24 Leffet de limmunonutrition sur les complications infectieuses diminution des infections RR=0,66 sauf chez patients de réanimation médicale RR=O,96

25 Leffet de limmunonutrition sur la durée de séjour

26 Medline, Embase, CINAHL Cochrane library jusquen aout 2002, 14 études analysées : Nutrition entérale > nutrition parentérale A instituer dans les 24-48e h après admission Utiliser une NE standard sans arginine, +/- huile de poisson pour les patients en SDRA, glutamine pour les patients brûlés et traumatisés. Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee JPEN 2003; 27: 355 limmunonutrition entraine: -pas deffet sur la mortalité -pas de différences sur les complications infectieuses(?) -diminution de la durée dhospitalisation -tendance à une diminution de la durée de séjour en USI -diminution de la durée de ventilation

27 « The committee noted the lack of a treatment effect with respect to mortality and infection (?) in diets supplemented with Arginine and other nutrients. Given the potential harm (increased mortality) associated with the use of diets supplemented with Arginine and other nutrients in septic patients (Literaturangabe) and the increased costs the committee decided to recommend against their use in critically ill patients. » Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee JPEN 2003; 27: 355

28 Conclusion (1): Limmunonutrition entérale : -pourrait améliorer le pronostic -est recommandée pour les polytraumatisés, patients de chirurgie viscérale carcinologique majeure -glutamine et nucléotides (préférés car sans effet secondaire) -nest pas recommandée chez les brulés, les patients en choc septique, en SIRS, en neuroréanimation -pas darginine et acide gras n-3 si SIRS ou sepsis avec défaillance viscérale (stimule activité infl et péroxydation) -diminuerait le coût global de la prise en charge

29 Conclusion (2): Mais pas de recommandation précise pour -le choix des immunonutriments (rôle de chacun ?) -le moment de mise en route -la voix dadministration -la quantité ( arginine 6 vs 12g ) Besoin détudes pour standardiser et démontrer un réel effet bénéfique

30 MERCI


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