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Pression Oncotique Pression Oncotique Mesure et intérêt potentiel J. ALLARDET-SERVENT DESC Réanimation Médicale Nice. 17 Juin 2004.

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1 Pression Oncotique Pression Oncotique Mesure et intérêt potentiel J. ALLARDET-SERVENT DESC Réanimation Médicale Nice. 17 Juin 2004.

2 Quest ce que la Pression Oncotique ? La Pression Osmotique dune solution contenant un soluté non diffusible correspond à la Pression hydrostatique à appliquer à cette solution afin dempêcher la diffusion de part et dautre dune membrane semi-perméable. Pression Oncotique ou Pression Colloïdo-Osmotique (PCO) : Pression liée à la présence de macromolécules (protéines) PCO dépend : Poids moléculaires des molécules dissoutes Nombres de molécules osmotiquement active Albumine : 65 %(PM = Da) Globulines : 15 %(PM = Da) Fibrinogène : 10 %(PM = Da)

3 Comment mesurer la PCO ? Mesure directe : Méthode de référence - Oncomètre à membrane Mesure indirecte : Calcul à partir - Albumine - Protéines totales : Formule de Landis et Pappenheimer (1963) COP = 2,1 PT + 0,16 PT ² + 0,009 PT ³

4 Facteurs influençant le calcul de la PCO COP Age Colloïdes Anticoagulant Sexe pH T° Position

5 Comparaison of measured and calculated colloid osmotic pressure of serum and pulmonary oedema fluid in patients with pulmonary oedema 26 patients développant un oedeme pulmonaire Comparaison COP calculé (Landis-Pappenheimer) vs COP mesuré (transducteur) Sprung et al. CCM % différence > 4 mmHg si PT < 5 g/dL

6 Oncomètre à membrane Transducteur de Pression Membrane semi perméable SSI P négative = PCO solution Normale : 25 mmHg debout, 22 mmHg couché Weil et al. CCM

7 Limites de la mesure Calibration du zéro de référence pour le transducteur Variabilité selon le volume de léchantillon ( 1 à 500 µL) Mesure possible sur plasma ou sérum ( correction : x 0,35) Attention à : Hémolyse : Libère Hb libre (pouvoir Oncotique) Garrot : Hyperpression veineuse entraîne fuite de liquide (surestime) Imperméabilité de la membrane : PM = Da en général Présence danticoagulant (Héparine a un PM de à Da)

8 Loi de Starling Loi de Starling Flux transmicrovasculaire Kf : Coefficient de filtration Pmv : Pression hydrostatique microvasculaire Ppmv : Pression hydrostatique péri microvasculaire σ : Coefficient de reflection aux protéines PCOmv : Pression colloido-osmotique microvasculaire PCOpmv : pression colloïdo-osmotique péri microvasculaire A léquilibre : Q = Débit lymphatique Starling et al. J Physiol Q = Kf [(Pmv – Ppmv) – σ (PCOmv – PCOpmv)]

9 Effet respectif des variations de Pression hydrostatique et Colloïdo-osmotique Membrane intacte : σ = 1 microvasculaire péri microvasculaire Gradient BILAN P hydroPCO

10 Effet respectif des variations de Pression hydrostatique et Colloïdo-osmotique Membrane intacte : σ = 1 microvasculaire péri microvasculaire Gradient BILAN P hydroPCO

11 Effet respectif des variations de Pression hydrostatique et Colloïdo-osmotique Membrane intacte : σ = 1 microvasculaire péri microvasculaire Gradient BILAN P hydro PCO

12 Effet respectif des variations de Pression hydrostatique et Colloïdo-osmotique Membrane intacte : σ = 1 microvasculaire péri microvasculaire Gradient BILAN P hydro PCO

13 Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma proteïn concentration on the development of pulmonary edema Guyton et al. Circ Research Élévation pendant 30 minutes de la POG entre 0 et 45 mmHg puis Gravimétrie. Protidémie normale Protidémie réduite de 47 %

14 Effet respectif des variations de Pression hydrostatique et Colloïdo-osmotique Membrane lésée : σ = 0 microvasculaire péri microvasculaire Gradient P hydro Les pressions oncotiques ninterviennent plus microvasculaire péri microvasculaire Gradient P hydro

15 COP as a prognostic indicator of pulmonary oedema and mortality in the critical ill 128 patients divisés en 3 groupes selon type œdème pulmonaire : Aucun (NPE) - Cardiogénique (CPE) - Noncardiogénique (NCPE) Rackow et al. Chest * * * **

16 COP as a prognostic indicator of pulmonary oedema and mortality in the critical ill 128 patients divisés en 3 groupes selon type œdème pulmonaire : Aucun (NPE) - Cardiogénique (CPE) - Noncardiogénique (NCPE) Rackow et al. Chest * * * ** GroupPatientCOP mmHg PCWP mmHg COP - PCPW mmHg NPE1719,7 ± 0,87 ± 1,512,7 ± 1,3 *§ CPE1220,1 ± 0,723 ± 1,3-2,9 ± 1,4 NCPE713,5 ± 1,811,7±1,51,8 ± 0,3 36 patients avec CAP

17 Relationship of COP - PCPW Gradient to pulmonary oedema and Mortality in critical ill patients. GroupPatientCOP mmHg PCWP mmHg COP - PCPW mmHg NPE3620,4 ± 0,67,1 ± 113 ± 0,9 CPE2421,7 ± 0,824,3 ± 1-2,7 ± 1,2 * NCPE1614,3 ± 0,7 *§12,2±0,8 *§1,9 ± 0,5 *§ COP - PCPW Gradient (mmHg) % Mortality * 76 patients divisés en 3 groupes selon type œdème pulmonaire : Aucun (NPE) - Cardiogénique (CPE) - Noncardiogénique (NCPE) 40 patients with shock Rackow et al. Chest

18 Hypoproteinemia predicts ARDS, weight gain, and death in patients with sepsis 418 patients dont 178 (40 %) développe un ARDS Classification en 3 groupes selon niveau initial de protéines : Low : 6 g/dL Mangialardi et al. CCM

19 Hypoproteinemia predicts ARDS, weight gain, and death in patients with sepsis Sous groupe des 178 patients en ARDS Low : 6 g/dL Mangialardi et al. CCM

20 COP and fluid resuscitation with hetastarch, albumin, and saline solutions 26 patients en choc hypovolémique ( PAS < 90 ;IC < 2,2 ; PAPo < 15) RV : bolus de 250 mL / 15 min jusquà PAPo = 10 – 15 mmHg pendant 24 h Haupt et al. CCM Fluid Requirement for 24 h (mL) HEA 6% n = ± 477 Alb 5% n = ± 370 SSI 0,9% n = ± 1088 *

21 Postoperative Albumin infusion therapy based on colloid osmotic pressure Prospectif, randomisée, 220 patients en post-opératoire avec séjour > 48 h Group I : n = 106 patients reçoive Albumine si COP < 24 cmH20 (19 mmHg) Group II : n = 114 patients reçoive Albumine si COP 5 g/dL) Grundmann et al. Arch Surg * 77 % 65 % Group IGroup IIp Wound infection, %13,28,8NS Sepsis, %13,28,8NS Pneumonia, %1721,9NS Diurèse < 400 ml/j,%4,74,4NS Lenght MV, hours 191 ± ±252 NS Lenght of ICU, day 8,1 ± 8,5 7,9 ± 11 NS Mortality, %26,421,05NS

22 Albumine and Furosemide therapy in hypoproteinemic patients with ALI Prospectif, randomisée, double aveugle vs placebo 37 patients en ALI, Protéines < 5 g/dL n = 19 (Alb : 25 g / 8 h pendant 5 j + Furo : max 130 mg/j pour perte poids 1 L/j) n = 18 (Placebo : équivalent en SSI) ou si Protéines > 6 g/dL Martin et al. CCM

23 Albumine and Furosemide therapy in hypoproteinemic patients with ALI Prospectif, randomisée, double aveugle vs placebo 37 patients en ALI, Protéines < 5 g/dL n = 19 (Alb : 25 g / 8 h pendant 5 j + Furo : max 130 mg/j pour perte poids 1 L/j) n = 18 (Placebo : équivalent de SSI) ou si Protéines > 6 g/dL Martin et al. CCM

24 Conclusion La mesure de la COP est simple, rapide, peu onéreuse. La mortalité augmente quand la COP baisse, surtout si < 20 mmHg. Elle est responsable dun œdème périphérique en cas de baisse. Le poumon reste partiellement protégée sauf en cas de hausse P cap. Sa place en pratique courante reste mal évalué : - Gestion du SDRA et du choc septique : « capillary leak syndrome » - Choix du type de solutés de remplissage - Objectif de COP « minimale »


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