La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Syndrome dactivation macrophagique Véronique LERAY DESC réanimation médicale Juin 2007- Nice.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Syndrome dactivation macrophagique Véronique LERAY DESC réanimation médicale Juin 2007- Nice."— Transcription de la présentation:

1 Syndrome dactivation macrophagique Véronique LERAY DESC réanimation médicale Juin Nice

2 Historique « Réticulose medullaire histiocytaire » Scott 1939 Risdall 1979 « Sd hémophagocytaire réactionnel » viral ou SAM « Histiocyte society » 1987 Lancet Classe I: histiocytose langerhansienne Classe II: histiocytose non langerhansienne bénigne =SAM Classe III: histiocytose maligne Activation et prolifération histiocytaire et lymphocytaire bénigne

3 Définition-terminologie Syndrome activation macrophagique ou lympho-histiocytaire (= SAM ou SALH) Entité clinico-biologique Syndrome hémophagocytose (= SHP) Histo-anapath Hémophagocytose lympho-histiocytaire (=HLH) Nosologie SAM=SHP=HLH

4 Epidémiologie Rare mais sous estimé+++ 1 à 4% hémophagocytose dans les myélogrammes –Reiner Medecine 1988 –Shirono Eur J Haematol 1995 Enfants: 1 cas / 1 million denfants Incidence annuelle 4 cas/an chez les sujets > 16 ans Pas dage de prédilection (étiologie change avec lage) Sex ratio M>F (1,2)

5 SAM SAM primaireSAM secondaire Lymphohistiocytose familiale - Mutation perforines - Mutation chr 9 - Autres mutations Déficits immuns - Griscelli syndrome -Sd lymphoprolifératif lié à lX -Chediak-higashi Agents exogènes -virus, bactérie, parasites Maladies auto-immune Néoplasie, Immunodépression Classification Janka. Br J of Hematol Médicamenteuse DRESS

6 Etiologies 48,4% 29,7% 18% 6% 7,2% Daprès Karras et al Rev Med Int 2002 Analyse des 8 plus grande séries (n=306) Risdall, Reiner, Albert, Tiab, Sailler, Wong, Tsuda, Kaito Virale (28,4%): CMV++, EBV (2/3), HIV, HSV Bactérienne (15,4%): intrac ++, Mycobactéries Parasites/champignons (5,2%) LymphomeT>Nk>B (20%) Autres hémopathies (8,2%) Tumeur solide (1,6%) Lupus +++, Still, PR, polyangeite micros, Sarcoidose, sclérodermie, connectivite

7 M-CSF, IFN-γ, TNF-α Cytokines proinflammatoires TNF-α, IL-1, IL-12 IL-18 Activation lymphocytes CD4 Macrophage activés Lymphocytes CD8 IL-2, IFNγ Fas-L Infiltration tissulaire ORGANOMEGALIE IL-1, IL-6, TNF-α, G-CSF Fièvre, pancytopénie, inflammation « TRIGGER » Infection, lymphome, déficit immun, maladie auto-immune…. Apoptose Cytopénie DMV Th1 Pradalier Pathol Bio;52: Th2

8 ORAGE CYTOKINIQUE !

9 Cytokines et SAM

10 Manifestations cliniques Début brutal ! Karras. Rev Med Int 2002

11 Éruption papulonodulaire et réticulée dos et racine des membres

12 Manifestations biologiques Bi- ou pancytopénie Thrombopénie: précoce et sévère (CIVD) 86,8% Anémie 81,4% –normochrome normocytaire arégénérative –hémolyse intratissulaire et erythroblastose Leucopénie: tardive (lympho- et stt neutropénie)67,7% LDH: augmentation quasi constante (reflet de la lyse c) Hypertriglycéridémie: précoce, >10N Hyperférritinémie: très élevé, >3000μg/l: orientation +++ corrélés à lactivité du SAM Trouble de lhémostase 34,9% hypofinogénémie +/- CIVD Atteinte hépatique 67,1% Cytolyse: précoce parfois sévère (ALAT) +/- IHC Cholestase: = tardive Hyponatrémie: fréquente (SIADH) Karras. Rev Med Int 2002

13 Cytologie et histologie Myélogramme: examen le + sensible (> BOM) Moelle riche Infiltration médullaire par des histiocytes daspects bénins > 3% macrophages médullaire Tsuda Int J Hématol 1997 > 2% macrophages médullaires Wong Am J Med 1992 Signes dhémophagocytoses + erythroblastose fqte HEMOPHAGOCYTOSE SAM Biopsie médullaire: bilan étiologique SAM Biopsie ganglionnaire Biopsie hépatique: infiltrat sinusoidal par macrophage hémophagocytose (50% des cas) Splénectomie Peau, poumon: + rare A REPETER !

14

15 Nodules inflammatoires douloureux Images dhistiocytes hémophagocytaires CD68+ contenant des lymphocytes intracytoplasmiques nécrosés

16 Critères diagnostiques Histocyte Society 1991/2004 Cliniques –Fièvre > 7 jours –splénomégalie Biologiques –Bi- ou pancytopénie avec moelle riche –TG > 2 mmol/l et/ou fibrinogène < 1,5g/l –Ferritine> 500 μg/l – sCD25 sanguin Histologiques –Hémophagocytose (medullaire, splénique, GG) –Absence de signe de malignité Imashuku 1997 Int J Hematol Cliniques –Fièvre > 7 jours Biologiques –Bi- ou pancytopénie moelle riche –Ferritine > 1000ng/ml –LDH> 1000 UI/ml Histologiques –Hémophagocytose (medullaire, splénique, GG) Tous les critères doivent être présents 5 critères doivent être présents

17 Mortalité Karras et al. Rev Med Int 2002 Infection: 40% mortalité VIH: 70% Lymphome:60 à 100%

18 Facteurs pronostics Clinique Etiologie ++ Age > 30 ans Absence dadénopathies ou splénomegalie TTT immunosuppresseur préalable Biologique Cholestase hépatique +++ Hb < 10, Plaq < Hyperferritinemie >500µg/l PDF >10ng/ml b2 microglobulinemie >3ng/ml IFN-γ >30 UI/l, sIL2-R >10000 ( survie 5 ans 36% vs 78%) TNFа Dhote et al, Arthritis &Rheumatism, 2003 Kaito et al Eur J haematol, 1997

19 SAM en réanimation Stephan et al Chest 1999 Stephan et al Clin Inf Dis 1996 François et al Ann Fr Anest reanim 2001 François et al Am J Med 1997 n=52 (sur 147) Thrombopénie n=20 Choc septique + thrombopénie n=25 DMV + thrombopénie n=50 Choc septique + thrombopénie Etude prospective monoentrique Étude prospective monocentrique Etude prospective monocentrique 67% SAM60% SAM (12)44% SAM (11)64% SAM (32) FDR de surmortalité du sepsis ? Mortalité 50-88%

20 SAM et DMV SAM peut faire partie dun SDM –SAM apparaît avant et disparaît après DMV –Même Trigger : infection virale ou bactérienne –Même cytokines impliquées Gauvin et al, Crit care Med; 2000 Reiner et al, Medicine, 1998 (adulte 4 SAM sur 23 DMV)

21 Traitement: que faire en réanimation ? Traitement symptomatique Traitement étiologique +++ –Traitement anti-viral (HSV,VZV, CMV), bactérien, anti fungique, chimiothérapie Traitement immunosuppresseur –Étoposide (VP 16) Imashuku et al. J Clin Oncol –corticothérapie –Ciclosporine –Immunoglobuline IV –Anti-TNFa (étanercept et infliximab) Lymphome, infection (EBV++) pathologie auto-immune, infection infection URGENCE auto-immune Henzan et al. Am J Hematol. 2006

22 Les immunoglobulines intra-veineuses Larroche.Ann Med Int, 2000; 151: Viral (3) Bactérien (3) Fungique (3) LED (3) Déficit immun (2) Lymphome (2) Succès 1,6 g/kg/j 3 jours n= 17 78% 38%

23 Traitement symptomatique Traitement étiologique Forte dose corticoides Pic de ferritine > 2j Pas dinfection EBV Pas de néoplasie Néoplasie Infection EBV Ig IV 1-2g/Kg 2j Etoposide/ ciclosporine Etoposide/polychimiothérapie Ac anti thymocyte Échange plasmatique Splénectomie Greffe de moelle Si échec Ciclosporine + Etoposide ou chimiothérapie (étiologie) Si échec Emmenegger Swiss Med:135:

24 Conclusion Pathologie grave avec mortalité élevée Rare mais sous estimée! Activation LT + macrophage « orage cytokinique » Tableau clinico-biologique non spécifique: ensemble darguments 1) Dosage ferritine 2) Myelogrammes répétés 3)Bilan étiologique ++ Pronostic dépend de la précocité du traitement: urgence thérapeutique Pas de recommandation de traitement Collaboration multidisciplinaire Existence dun « SAM de rea » ?

25 Bicytopénie fébrile + hyperferritinémie = Myelogrammes

26 Bibliographie Reiner Medecine 1988 Shirono Eur J Haematol 1995 Janka. Br J of Hematol Karras et al Rev Med Int 2002 Dhote et al, Arthritis &Rheumatism, 2003 Kaito et al Eur J haematol, 1997 Stephan et al Chest 1999 Stephan et al Clin Inf Dis 1996 François et al Ann Fr Anest reanim 2001 François et al Am J Med 1997 Gauvin et al, Crit care Med; 2000 Larroche.Ann Med Int, 2000 Reiner et al, Medicine, 1998 Henzan et al. Am J Hematol Emmenegger Swiss Med:


Télécharger ppt "Syndrome dactivation macrophagique Véronique LERAY DESC réanimation médicale Juin 2007- Nice."

Présentations similaires


Annonces Google