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Infections et grossesse Camilleri Elise DESC de réanimation médicale(1ère année) DES de cardiologie.

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1 Infections et grossesse Camilleri Elise DESC de réanimation médicale(1ère année) DES de cardiologie

2 Épidémiologie Rare nécessité dhospitaliser en réanimation 5% des morts maternelles Série de F.Fourrier: les admissions de nature obstétricale ne représentaient que 2,3 % des admissions totales du service de réanimation les causes infectieuses que 1/5 environ de ces admissions Mortalité infectieuse dorigine obstétricale très faible

3 Causes de mortalité maternelle 50 à 75% des décès maternels sont dus à : Hémorragie: 20 à 25% Sepsis- infections : 15 à 30% Éclampsie: 12% Avortement compliqué: 12% Dystocie: 8% (Autres causes : 28%)

4 Conséquences Avortement Embryopathie Fœtopathies MFIU, RCIU Infection du fœtus Atteinte spécifique dorgane Chorioamniotites Infections néonatales, infections retardées Infections maternelles aggravées ( listériose, infections urinaires, paludisme, streptocoques)

5 Etat immunitaire pendant la grossesse Tolérance immunitaire nécessaire des tissus génétiquement différents du fœtus Plus grande susceptibilité maternelle à certaines infections comme la tuberculose Prédominance de limmunité cellulaire Notamment du système Th2 Protection vis à vis de réactions excessives aux agressions

6 Paramètres hémodynamiques au cours de la grossesse Am J Obstet Gynecol 1989

7 Paramètres hémodynamiques au cours de la grossesse Pression artérielle Baisse des résistances vasculaires systémiques PAP identiques, RAP diminuent, le lit vasculaire pulmonaire augmente Augmentation de la compliance VG Pas de modification de la contractilité myocardique Hémodilution par augmentation du volume plasmatique plus que du volume globulaire Cette hypervol é mie explique la bonne tol é rance de la femme enceinte de l hypovol é mie induite par le sepsis à son d é but

8 Types dinfections Pré-partum Pyélonéphrites Liquide amniotique Chorioamniotites Endométrites PNP virales PNP bactériennes Post-partum Fasciite nécrosante Abcès pelviens Chocs à streptocoques ou staphylocoques Thrombophlébites septiques Bactériémie à point de départ mammaire Severe sepsis and pregnancy P. Charbonneau, D. Guillotin, C. Daubin, C. Bruel, D. Du Cheyr

9 Microbiologie (1) Infections urinaires Facteurs favorisants: Facteurs hormonaux progest é rone : hypotonie des voies urinaires et diminution du p é ristaltisme -> stagnation et reflux œ strog è nes ->congestion v é sicale, adh é rence des germes Facteurs m é caniques Etirement des uret è res -> reflux Compression ur é t é rale (plus importante à droite du fait de la dextro-rotation) -> stagnation et r é sidus post-mictionnels. Augmentation de la pullulation microbienne vulvaire (grossesse) Alcalinisation des urines gravidiques Diab è te/malformations de l appareil urinaire/atcd d IU E. coli dans 75% des cas

10 Conséquences foetales Pr é maturit é +++ Risque plus important dans les formes f é briles (20%) justifie le traitement rapide et efficace de toute IU Risque d infection n é onatale (contamination à l accouchement ++, h é matog è ne, transplacentaire) Mort p é rinatale Hypotrophie (infections chroniques)

11 Conséquences maternelles Infections basses : R é cidive ++ Evolution vers la py é lon é phrite (10%) Py é lon é phrite mal trait é e Evolution vers les formes graves : septic é mie, abc è s r é nal, p é ri-r é nal, py é lon é phrite gravido-toxique R é cidives de py é lon é phrite Evolution vers la n é phrite interstitielle chronique (alt é ration progressive de la fonction r é nale)

12 Pyélonéphrite 1 à 2% des grossesses, surtout 2ème partie Diagnostic positif: clinique+ ECBU bactéurie>10^5/ml Diagnostic de gravité: Echo +/- UIV Recherche dobstacle éventuel pour drainage des urines en urgence Echographie fœtale/ rythme cardiaque fœtal Traitement Hospitalisation systématique en Obstétrique Antibiothérapie adaptée à lantibiogramme pendant 15 jours Aminosides en cures courtes dans les formes graves Prise en charge dune MAP associée (tocolyse, corticoïdes, transfert in utero) Surveillance ECBU

13 Microbiologie (2) Listériose et grossesse A évoquer systématiquement chez toute femme enceinte fébrile Risques: Formes graves maternelles: septicémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité) Origine alimentaire le plus fréquemment 300 cas par an Maladie à déclaration obligatoire

14 Listériose et grossesse: traitement Risque de rechute : traitement prolongé Formes simples : Ampicilline 6g/j pendant 3 semaines Erythromycine 4g/j pendant 3 semaines Formes graves : Ampicillines 14g/j pendant 3 semaines + Aminoside Vancomycine (endocardites) Bactrim si atteintes neurologiques

15 Microbiologie (3) Streptocoques B SGB: germe commun colonisant transitoirement le vagin 20% des femmes colonisées au dernier trimestre Conséquences quasi nulle pour la femme Cause n° 1 de chorioamniotite et donc de prématurité

16 Infection à Streptocoque B (suite) Germe n°1 dinfection néonatale 1ère semaine de vie: sepsis et méningite du nouveau- né 2% de létalité en 2000 Prévention: Dépistage systématique en fin de grossesse Antibiothérapie péri-natale

17 Microbiologie (4) Infections du liquide amniotique : Mycoplasma pneumoniae 30–50 % ; Streptocoques en particulier de groupe A 20– 30 % Anaérobies 20 %. Pneumopathies bactériennes : Streptococcus pneumoniae

18 Prise en charge du sepsis sévère Monitorer rapidement lhémodynamique de ces patientes, par cathéter artériel pulmonaire si possible. Risque majoré dœdème pulmonaire en cas de remplissage vasculaire excessif : la fonction cardiaque est souvent altérée, la pression oncotique est abaissée la membrane alvéolocapillaire est altérée. Introduire rapidement les amines vasopressives et inotropes positives

19 Choc septique 40 % des chocs septiques nécessitent un geste chirurgical: Fasciite nécrosante Plaie infectée, abcès pelviens Infection cloisonnée Gangrène gazeuse Chorioamniotite Chirurgie exploratrice en cas de non réponse au traitement bien conduit

20 Prise en charge fœtale Maintien in utero Ou nécessité de naissance prématurée Parfois mort fœtale in utero en raison des conséquences hémodynamiques du sepsis sévère chez la femme enceinte Risque de sepsis sévère chez le nouveau-né

21 Thérapeutiques Résorption médicamenteuse diminuée : de la motilité gastrique péristaltisme intestinal pH gastrique Distribution de 50% du volume de distribution Hypoalbuminémie Élimination filtration glomérulaire Certains auteurs recommandent d augmenter les posologies et les fréquences d administration des médicaments chez la femme enceinte

22 Particularités pharmacocinétiques Pharmacocinétique foeto-placentaire augmente le volume de diffusion du médicament tous les ATB traversent la barrière placentaire Les pathologies maternelles modifient la perméabilité placentaire Peu de médicaments ont lAMM 2/3 de prescriptions hors AMM

23 Thérapeutiques

24 Prescriptions pendant la grossesse

25 Tolérance

26 ATB contre-indiqués

27

28 Conclusion Rarement graves Nécessité de prise en charge thérapeutique rapide Recours aux ATB autorisés Adaptations posologiques Traitements spécifiques Prise en charge fœtale


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