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Londe de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ? Y Dubois DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Lundi 2 Juin 2008.

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1 Londe de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ? Y Dubois DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Lundi 2 Juin 2008

2 Oxymètre de pouls Premier saturomètre crée dans les années 30 Mesure de la saturation pléthysmographique en 02 en Mesure de SpO2 basée sur 2 principes: Spectrophotométrie Pléthysmographie Rappels

3 Spectrophotométrie Loi de Beer-Lambert Absorption des ondes lumineuses Rappels

4 Pléthysmographie Mesure des variations de volume sanguin. La SaO2 est déterminée par un rapport dabsorption R / IR après étalonnage. Rappels Sang artériel pulsé Sang artériel non pulsé Sang veineux Tissus HbO2 Absorption constante

5 Oxymètre de pouls SpO2 FC Index de perfusion Courbe de pléthysmographie Rappels

6 Indicateurs de remplissage Rappels Remplissage vasculaire Optimisation des paramètres HD Grocott AA 2005 œdème pulmonaire Diminution oxygénation tissulaire Joshi AA 2005 Indices de remplissage fiables

7 Indicateurs de remplissage Indices statiques Critères cliniques peu pertinents. Indices statiques de remplissage peu performants. Michard AJRCCM 2000

8 Indicateurs de remplissage Concept de précharge dépendance Utilisation des interactions cœur/ poumon. Concept

9 Down PPmax PP min Up PAStéléexpir. Indices dynamiques Interactions cœur /poumon ΔUp, Δdown, ΔPP, SVV ΔVpic, ΔITV, ΔVao max Insufflation précharge VD VES VD précharge VG VES VG Variation des paramètres HD dépendants du VES en fonction du cycle ventilatoire

10 Courbe de pléthysmographie Courbe de pléthysmographie superposable Indices dérivés testés: SPV pleth ΔPOP ΔPVI ΔPEP

11 SPV pleth Corrélation satisfaisante avec SPV par KT Influencé par les variations locales de volume veineux induites par la VM Pas dépreuve de remplissage codifiée Pas de corrélation après remplissage Shamir BJA 1999 Monnet CC 2005

12 ΔPPleth et ΔPOP

13 Corrélation ΔPP Cannesson Anesthesiol 2007 Feissel ICM 2007 Pourcentage derreur élevé ??? Désactivation du traitement du signal Population de chir card Corrélation satisfaisante Cut off 13% Chocs septiques ventilés Cut off 12% AUC ROC=0,94 Corrélation avec variations IC plus lâche Non prédictif intensité de la réponse

14 ΔPPleth et ΔPOP Natalini AA 2006 Patients de réanimation choqués Vt < 8ml/kg Cut off 15%, AUC ROC=0,72 Performance identique à ΔPP Corrélation ΔPP

15 ΔPériode de Pré éjection Délai entre le début du QRS et le pied de londe de pouls Seuil à 4% AUC ROC 0,94 Feissel CCM 2005

16 Pleth Variability Index Technique automatisée Basée sur les variations de lindice de perfusion P Pas dépreuve de remplissage, pas de mesure de débit cardiaque 2 patients /25 exclus car hypoperfusion Cannesson AA 2008

17 Pléthysmo et remplissage Utilisation du signal le plus répandu en anesthésie, réanimation et aux Urgences. Disponibilité immédiate Simplicité Performances quasi équivalente aux paramètres de PA sanglante Non invasivité totale Avantages Complications des KT artériels: 2 à 5% saignements au point de ponction 1,5% de saignements majeurs 20 % de thrombose 4 % dischémie Haddad JCVA 2008

18 Pléthysmo et remplissage Ventilation à haute fréquence Syndrome du compartiment abdominal Insuffisance cardiaque droite Arythmie Limites Ventilation à petits volumes Feissel ICM 2007 Vt> 8ml/kg Natalini AA 2006 Vt< 8ml/kg

19 Pléthysmo et remplissage Mouvements respiratoires ou VS Limites Sensibilisation par LJP Diminution significative du ΔPOP de 16 à 11% ( p= 0,014) Volontaires sains Delerme Am J Em Med 2007 Même design détude Mesure IC par échocardiographie Mesure automatique du PVI Keller CC 2008

20 Pléthysmo et remplissage Qualité du signal Lieu de recueil Lumière environnante, bistouri Température Pigmentation cutanée Hypoperfusion périphérique Impact des algorithmes de traitement du signal ??? Paramètre disponible mais non mesurable en routine… Etudes préliminaires chez des malades sélectionnés et stables Limites Schallom Heart Lung 2007 Jubran CC 1999 Hummler ICM 2006

21 Conclusion Monitoring HD potentiel Performant et non invasif Limites des indices dynamiques Limites techniques actuelles Situations dintérêt à définir Service daccueil des urgences Surveillance per opératoire Patient de SIU ou de réanimation de gravité modérée Phase initiale de PEC


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