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Contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës DESC réanimation médicale Z. Vichova – F. Wallet Montpellier décembre 2005.

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1 contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës DESC réanimation médicale Z. Vichova – F. Wallet Montpellier décembre 2005

2 Généralités McKay, Br J surg, 1999, 86,

3 Définitions La nutrition entérale est considérée comme précoce si elle est débutée dans les 36 heures suivant ladmission (48 h ?) Antoun, Réanimation, 2003Windsor, Gut, 1998

4 Bénéfice physiologique

5 Situons le débat Le dogme : Repos pancréatique NPT Objectifs : réduire le SIRS – Compenser lhypercatabolisme NEP : SIRS ?? & translocation bactérienne ??? Donc...

6 Bénéfices physiologiques ? plusieurs études ont montré, chez lanimal, que lalimentation gastrique ou duodénale augmentait le volume des secrétions pancréatiques ainsi que leur teneur en protéines. Ragins H, : Am J Surg 1973; 126: Wolfe BM. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: Kelly GA. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: Konturek SJ. Am J Physiol 1979; 236: E678-84

7 Powell JJ, Br. J Surg 2000; 87: Bénéfices physiologiques ? 27 patients – pancréatite grave (Glasgow moyen = 4) nutrition entérale précoce Vs jeûne

8 Etudes animales

9 Kotani, Arch Surg 1999; 134: Etudes animales 89 rats 4 groupes (NE/PA – NPE/PA – NE/témoin – NPE/témoin) NE par voie naso jéjunale mortalité – intégrité digestive – translocation bactérienne - SIRS

10 Etudes comparatives

11 McClave, JPEN 1997; 21: Etudes comparatives 32 patients – pancréatite aiguë nutrition précoce (< 48 h) Pancréatite peu grave (Ranson moyen = 1,3) le seul résultat significatif est économique

12 Kalfarentzos, Br J Surg 1997; 84: Etudes comparatives 38 patients – pancréatite aiguë nécrosante grave (Glasgow > 3) nutrition précoce (< 48 h) Morbidité accrue dans le groupe parentéral (septiques)

13 Windsor, Gut 1998; 42: Etudes comparatives 34 patients avec pancréatite aigue (Glasgow moyen = 2), randomisés. pas de nutrition précoce (débutée après 48 h) nutrition entérale Vs nutrition parentérale pendant 7 jours. réduction du taux de CRP, du score APACHE II, et du taux de SIRS

14 Olah, nutrition, 2002; 18: Etudes comparatives 183 patients avec pancréatite aigue (20 % de pancréatite grave), randomisés. nutrition précoce < 24 h nutrition entérale(A) Vs nutrition parentérale(B) Vs nutrition entérale + ATB(C). réduction du complications septiques entre C et B (pas entre A et B)

15 Les méta analyses Al-Omran M, Groof A, Wilke D: Cochrane Database Syst Rev 2003: CD Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407

16 Les méta analyses Al-Omran M. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837

17 Les méta analyses Marik PE, BMJ 2004; 328:

18 Les méta analyses Marik PE, BMJ 2004; 328:

19 La nutrition entérale est elle réellement sans risque ?

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21 Comparaison de la nutrition entérale et parentérale en terme de mortalité, morbidité, prise alimentaire, dans une population hétéroclite

22 Pourcentage de patients ayant une prise alimentaire < 80 % des objectifs nutritionnels Résultats concordants (McClave,1997) 82%(NE) vs 96 %(NPT)

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24 MORTALITE

25 Recommandations de lESPEN

26 Conclusions La supériorité de lalimentation entérale précoce sur la parentérale na pas été prouvée Elle expose à des complications potentielles : Difficultés de mise en place déplacement de la sonde NJ aggravation de la PA ? contrôles radios réguliers risque dapport calorique bas (aspirations itératives) intolérance digestive (vomissements, diarrhées,...) ILEUS +++ Inocuité non démontrée en cas de complications (PK,fistules,...) Il faut pas croire aveuglement en levidence based medecine….

27 Conclusions

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