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MENINGITES NOSOCOMIALES DESC REANIMATION MEDICALE BOUE Yvonnick interne AR (CHU Grenoble)

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1 MENINGITES NOSOCOMIALES DESC REANIMATION MEDICALE BOUE Yvonnick interne AR (CHU Grenoble)

2 SOMMAIRE Introduction Physiopathologie Épidémiologie Diagnostic Microbiologie Traitement Conclusion

3 INTRODUCTION Contexte de neuroréanimation «Time is brain» : challenge de lantibiothérapie – Précoce – Adaptée Agents pathogènes principalement bactérien Cause fongique anecdotique

4 PHYSIOPATHOLOGIE 2 protections du parenchyme cérébral – BHE – Barrière externe : cutanée et osseuse 2 voies possibles dinfection – Externe = fréquente CE intracérébral (DVE, TC ouvert) Brèche ostéoduremérienne céphalique-rachidienne – BHE = hématogène, rare

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6 EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE Procédures neurochirurgicales : – Dérivation ventriculaire interne : 4-17 % – Dérivation ventriculaire externe : 8 % – Craniotomie et craniectomie : 0,8-1,5 % Traumatismes crâniens : 1,4-5 % PL-RA-APD = 1/50000

7 EPIDEMIOLOGIE ET DVI Indication de lhydrocéphalie chronique Dans le mois suivant la chirurgie Changement de gants avant pose du dispositif

8 EPIDEMIOLOGIE ET DVE Facteurs de risque Durée : – Maximum les 10ers jours – Pic entre 9eme et 11eme jour Manipulations – Changement de ligne – Rinçage, flush (ATB !), milkage obstruction Fuites Hémorragie intraventriculaire

9 EPIDEMIOLOGIE ET TRAUMATISME CRANIEN TC fermé = Chirurgie diffèrée – 25 % des TC fermés – Résolutif en 7 j = tarissement – Pic à J 11 TC ouvert = chirurgie urgente

10 EPIDEMIOLOGIE ET CRANIOTOMIE Règle des 1/3 : précoce Possible après plusieurs années = interrogatoire +++ Facteurs de risque : – Procédure > 4h – Fuite de LCR ( redons, pansements) – Infection de la cicatrice

11 DIAGNOSTIC ET CLINIQUE Clinique aspécifique. Signes forts : fièvre et altération conscience Symptomatologie frustre : fébricule-fièvre modèrée, malaise Pas de syndrome méningé dans 50 % cas Penser à lextrémité du KT : péritonite- bacteriémie

12 DIAGNOSTIC ET IMAGERIE Diagnostic différentiel – Hydrocéphalie par tr de résorption LCR – Dysfonction de DVE, DVI – Masse extensive – HSA Etiologie : surtout BOD – Direct – Indirect = pneumencéphalie Shift contre-indiquant la PL Complications de la méningite Et TDM abdominale…

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14 DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE LCR : PL ou réservoir de DVE Pléïocytose : peu spécifique, peu sensible – FP = FN = 20 % – Problème des méningites aseptiques : X et HSA – Cinétique de lIndex cellulaire > Examen direct = coloration de Gram Cultures aéroanaérobies – Incubation prolongée au moins 5 j – Négative si ATB

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16 DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE Cinétique de la biochimie : – Diminution de la glycorachie, rapport Gp/Gr – Augmentation de la protéïnorachie Intérêt du LCR-lactate si > 4 mmol/L – Oui en post-opératoire : Se=Spe=VPP=VPN=90 % – Non pour les BOD : cut-off à revoir

17 DIAGNOSTIC ET BIOLOGIE PCR sur LCR : – VPN de 100 % = éliminer le diagnostic – VPP de 50 % – Nécessité dautres études dans le domaine PCT : – Sensible mais aspécifique en ICU CRP…..

18 DVE ET ENTITÉS NOSOLOGIQUES Contamination : pas de traitement – Pas de signe clinique – Culture + – Cellularité normale Colonisation : pas de traitement – Pas de signe clinique – Culture + – Cellularité + Méningisme : pas de traitement Infection du KT : traitement – Signes cliniques – Cellularité + – Culture – Ventriculite : traitement – Clinique + – Cellularité + – Culture positive

19 MICROBIOLOGIE DVE et procédures neurochirurgicales : – Staphylococcus epidermidis (70 % DVE) – Staphylococcus aureus – BGN (post op) : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii Contexte traumatique : – BOD : Streptococcus pneumoniae, groupe A, Haemophilus Influenzae – Pénétrant : Staphylococcus aureus, epidermidis BGN dont Pyo Germes multiR : Pyo et acinetobacter baumannii

20 TRAITEMENT Ablation du matériel +++ Antibiothérapie précoce et ciblée Quelle voie Pas de place démontrée des CTC

21 ABLATION DU MATÉRIEL Challenge de convaincre le chirurgien Concept infectieux de base +++ Sans discussion : DVI – Car pas de possibilité de surveillance /j LCR – Au mieux : tous les composants – Si Staph épi : externalisation pour surveillance LCR voir conservation… mais 26 % récurrence – EBM : Tx de succès 65 % vs 35 %

22 ABLATION DU MATERIEL Pour DVE, fonction : – Aspect macroscopique LCR – Evolution – Germe : ok si Staph coag – – Nécessité du matériel Réimplantation : – 7 j de culture négative (SE) – 10j (SA) – 14j (BGN)

23 ANTIBIOTHERAPIE Dénominateur commun des méningites nosocomiales = Antistaphylococcique Bithérapie pour synergie et BGN = CIIIG Alternative moléculaire fonction : Évolution Écologie du service Alternative de la voie en cas dévolution défavorable = intraventriculaire

24 ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE LANTISTAPHYLOCOQUE Vancomycine 15 mg/kg/j en 2 perfusions dau moins 30 min toutes les 12 h – Surveillance plasmatique : μg/ml Fosfomicine - Rifampicine – Si écologie du service : peu de SARM et SERM – Attention Na+ pour fosfomycine Linezolid : – En 2 intention : évolution défavorable – Germe R – Pénétration SNC +++ – Insuffisance rénale

25 ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE LANTIBGN CIIIG en 1ere intention Dactivité anti-pyocyanique : – Ceftazidime : 2g/8h – CIVG : cefpirome, cefepime en 2 nde ligne Alternatives : – Pénème si BLSE, Méronème : LCR +++, pas de comitialité – Aztréonam si allergie – Colistine ou polymixin B si R aux pénèmes (acineto)

26 ANTIBIOTHERAPIE : VOIE Intraveineuse en 1ere intention Intraventriculaire ou intrathécale si évolution défavorable Quelles molécules : posologie empirique – Vancomycine : 5-20 mg – Genta si G+ : 1-2 mg (E), 4-8 mg (A) – Amiklin si G- : 30 mg – Polymyxin B : 2mg (E), 5 mg (A) – Colistin : 10 mg / j ou 12h

27 CONCLUSION Milieu de neuroréanimation : surtout DVE Prévention : opérateur et gants Diagnostic difficile en réanimation : – cinétique LCR, lactate – Porte dentrée abdominale Antibiothérapie : – Précoce après les prélèvements : pronostic vital – Rapidement adaptée : pronostic écologique Penser voie Intraventriculaire +++ Penser ablation du matériel +++

28 BIBLIOGRAPHIE Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis: N Engl J Med 2010; 362: Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients: J Neurol 2008;255: Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Inf Dis 2004; 39: Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Cell index – a new parameters for the early diagnosis of EVD related ventriculis in patient with intraventricular hemorrhage ? Acta neurochir 2004; 146:


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