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INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale.

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1 INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale

2 Conférence de Consensus : –SRLF –SFAR –SPLF Texte court : Texte long : Réanimation Décembre 2001 Vol N°8 p

3 Le score dévaluation des références était le suivant : –a) études prospectives, contrôlées et randomisées ; –b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes ; –c) mises au point, revues générales, éditoriaux et études substantielles de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ; –d) publications dopinions telles que monographies ou publications dorganisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des experts extérieurs. Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux : –niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des preuves scientifiques indiscutables ; –niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts ; –niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et lopinion des experts.

4 DEFINITION Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) 10 à 20 % déchecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques. Procédure de sevrage : précoce (c,3), quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)

5 POURQUOI ? Réduire la durée de la VM et donc ses complications: pneumopathies+++ VM souvent inutilement prolongée : réintubation après extubation accidentèle: 25 à 80%

6 Dépression centrale Lésions pariétales musculaires Augmentation du W respiratoire Echanges gazeux Facteurs MECANISMES DECHEC ECHECS

7 CRITERES DE SEVRAGE Quand débuter le sevrage?Sevrage difficile? SevrabilitéCritères de sevrage Critères dextubation Epreuve de VS

8 Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires % de sevrage difficile Brochard 1994 Esteban 1995 Esteban 1997 Vallverdu 1998 Esteban Amélioration ou résolution Mie causale, T° 8 ×sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec Amélioration ou résolution Mie causale, T° 10 sédation et vaso-actifs, Avis favorable médecin ref Amélioration ou résolution Mie causale, T° 10, sédation et vaso-actifs, Glsgow>13, accord med ref Amélioration ou résolution Mie causale, T° 8 sédation>48 h, Glasgow>11 Ttt CV optimal Amélioration ou résolution Mie causale, T° 10, sédation et vaso-actifs, Glasgow>13, accord med ref Au moins 3 des suivants : Pimax25, FR35, CV10ml/kg, SaO2>90% Avec FiO2=40 PaO2/FiO2<200 et PEP5 Et au moins 2 des suivants : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO240% et PEP5 et au moins 2 de : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg SaO290% avec FiO2=40% et PEP5 et au moins 2 de : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO240% et PEP5 et au moins 2 de : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg 22% 38% 33% 42% 25%

9 SEVRABILITE Correction de laffection causale (2). Absence de vasopresseurs et inotropes (3). Absence de sédation (3). Réponse cohérente aux ordres simples(3), agitation, encéphalopathie,. Température < 38,5°C, sepsis. Insuffisance rénale Autres : anémie, troubles métaboliques, dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques… Critères généraux

10 SEVRABILITE FIO2<50% (c,3) PEEP < 5 cm H2O (c,3) Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement. Utilisation systématique des paramètres mécaniques ventilatoires : non recommandée (b,2) Critères ventilatoires

11 EPREUVE DE VS CRITERES DEXTUBABILITÉ SEVRAGE (EXTUBATION) + ?

12 CRITERES GENERAUX Durée de VM, score de gravité élevé (b) BPCO (b) Maladie musculaire (b) Cardiopathie (IVG) Facteurs psychologiques (c), inconfort Sexe, âge (b) (extubabilité)

13 CRITERES RESPIRATOIRES FR/VT 105 : –souvent proposé (b,2) –mais pas recommandé en routine (b,3) –mesuré 2 min après mise en VS FR > 35, polypnée superficielle FR < 50% VT > 5ml/kg Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve

14 Pi max < -20 cmH2O P0,1 (0,52cmH2O) –P0,1/PIM (0,09) –FR/VTxP0,1 (>70% de succès) –Indice predictif dIRA post extubation : P0,1 post extubation! EMG, Pdi, W ventilatoire CRITERES RESPIRATOIRES

15 HEMODYNAMIQUE FC > 140 FC > 20% PAS 200mmHg (3) PAS 90 mmHg (3) PAS 20% (3) SvO2

16 GAZOMETRIQUES SaO290% (3) PaO2 60mmHg pH 7,32 PaCO2 8-10mmHg PaO2/FIO2 < 200 Hb < 8dg/l Non systématiques si bonne tolérance clinique

17 CRITERES DE SEVRAGE Peu dindex prédictifs –Échec : multifactoriel –Combinaison dindices : pas damélioration du rendement –Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT –Toux, sécrétions

18 SEVRAGE ET BPCO Sevrage dificile : 61% Aide Inspiratoire Epreuve VS : 120 FR/VT > 84 Extubation précoce +/- VNI diminue durée de VM chez les BPCO hypercapniques stables

19 SEVRAGE ET CARDIOPATHIE Modification régime de PIT : risque dIC aigüe ou dischémie Sevrage difficile : bilan cœur, amélioration conditions de charge VG, sevrage progressif

20 SEVRAGE ET MIE NEURO Sevrage difficile : 41% Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie Sevrabilité : –PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM –FiO2<30% CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré) Pimax 50 cm H2O

21 PROTOCOLES Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours durée ventilation (a,1) Réduction des complications Limites : Ely NEJM Un protocole doit être –Simple –Précoce, répété –Multidisciplinaire

22 Effet dun protocole de sevrage sur la durée de VM Ely et al Kollef et al Marelich et al Groupes P C P C P C Nb de patients (n) Durée de VM (j) 4,5 * 6 2,9±5,1* 4,2±7,0 2,8* 5,2 P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05

23 CONCLUSION Intérêt dun sevrage précoce Mais peu dindices prédictifs Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care Paramètres uniquement « statiques »; intérêt de paramètres « dynamiques » Mise en place de protocoles rédigés

24 BIBLIOGRAPHIE Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol N°8 p Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest ; 106: Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of breathing sponteanously. NEJM 1996 ; Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed weaning mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical ventilation. NEJM 1995 ; 332 : Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two- hours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 :


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