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La Correction des hypoalbuminémies en réanimation A.Bourdin, C. Lechiche, A. Severac MONTPELLIER.

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1 La Correction des hypoalbuminémies en réanimation A.Bourdin, C. Lechiche, A. Severac MONTPELLIER

2 Hypoalbuminémie(s) Quelle définition ? < 35 g/l <33 g/l <30 g/L Extrêmes <20 g/l <18 g/l <15g/l de 2,5 ou de 10 g/l après ladmission de x % < à 50 % des protides totaux

3 Hypoalbuminémie VOLEMIE ETAT NUTRITIONNEL

4 Mécanismes de lhypoalbuminémie Hypoalbuminémie Pertes transcapillaires Diminution de synthèse : âge (-0,8g/L/10 ans) acidose IL6 – TNF hyperhydratation Augmentation du volume de distribution hypercatabolisme

5 Pourquoi utiliser lalbumine en réanimation ? (1) Dans un but nutritionnel dans toutes les situations dhypercatabolisme –sepsis sévère –Brûlés +++ –Rubin CCM 1997 : 31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale totale 16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé 2 allergiques (1 dans chaque groupe) augmentation de lalbumine sérique chez les traités 1 DC placebo / 2 DC albumine 4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine 11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine –=> pas de différence sur la morbidité et la mortalité

6 Pourquoi utiliser lalbumine en réanimation ? (2) Dans un but de remplissage dans les hypovolémies –The SAFE study investigators NEJM 2004 –Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à 28 jours –6997 patients = 3497 albumine SS –Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à lentrée (9 +/- 4,7 (A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03) –À J 28 : pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)), nombre de jour passé en SI, nombre de jour total dhospitalisation, nombre de jour de VM, nombre de jour dépuration extra rénale = idem dans les 2 groupes –Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA = pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun des sous-groupes; sauf de RR de DC dans le sous-groupe A des patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ; p=0,09)

7 COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE SAFE study, NEJM 2004

8 COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE SAFE study, NEJM 2004

9 Courbe de survie SAFE study, NEJM 2004

10 Risque relatif de DC dans les deux groupes SAFE study, NEJM 2004

11 Pourquoi utiliser lalbumine en réanimation ? (3) Pour augmenter la pression oncotique Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux dalbumine et pression oncotique MC Blunt et all. Anaesthesia 1998 Améliorer le transport protéique des traitements et des hormones Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à laccumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques. Améliorer les échanges ioniques et léquilibre acide-base Pas de véritable étude

12 Pourquoi utiliser lalbumine en réanimation ? (4) Corriger lhypoalbuminémie pour elle-même Lhypoalbuminémie est un facteur indépendant de mortalité : ¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery (3): Méta-analyse sur 90 études de cohorte Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse multivariée) Ccl : chaque diminution de 10 g/l de lalbuminémie – mortalité de 137% – morbidité de 89% – séjour en réa de 28%, séjour hospitalier de 71% –Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire ¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol (6): Cependant, aucune étude na jamais démontré de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie

13 Effets secondaires sérieux Rapports des 10 plus grandes industries pharmaceutiques Nombre de doses distribuées: –Effets secondaires non fatals 198 –Fatals 13 –Soit 5.28 pour 10 6 doses ( pour 10 6 doses). –En augmentation par rapport à (peu de rapports) Br J Anaesth Nov;91(5):

14 Qualités diverses de lalbumine 6 chocs anaphylactiques (stabilisants) Clin Allergy Jan;9(1):89-97 Toxine botulique et SA4% Arch Ophthalmol Nov;121(11):1661 SDRA Br Med J 1996; i: et Allergy 1995; 50: Hypotension sévère en postop (patients sous IEC) Anaesth Intensive Care Dec;29(6): Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée pourrait être insuffisante ?) Transfusion 1998; 38: 690–9 Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires pharmaceutiques Intensive Care Med Jul;26(7): Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies, lots apparemment contaminés rappelés) Clin Infect Dis Jan;30(1): Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de lALUMINIUM Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.

15 Noublions pas lefficacité, le coût Solutéosmol. (mosm/l) Efficacité Volémique (%perfusé) DuréeMode délimination Coût Ringer lactate hRedistribution E interstitiel 0,55 Albumine 4% PFC h ?57 GélatinesPlasmionGelofusine h 4-6h Enzymes protéolytiques 2,5 Dextran Plasmacair 3.5% Rhéomacrodex10% h 4-6h Hepatic dextranase en H20 et C02 2,4 HEAElohesHestéril h 4-8h Amylase7,8

16 Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers

17 Méta analyse. Toutes les études randomisées d'administration d'albumine en réanimation pour : Hypovolémie brûlés Hypo albuminémie 32 études analysées Analyse de la mortalité à la fin de la période analysée pour chaque étude.

18 HYPO-ALBUMINEMIE RISQUE RELATIFPOIDSRISQUE RELATIF En faveur de lalbumineContre lalbumine

19 PATIENTS BRULES

20 REMPLISSAGE

21 CONCLUSION Aucune preuve de l'efficacité de l'albumine en réanimation. Doute sur une augmentation du risque de mortalité chez les patients de réanimation. Risque de décès chez les patients traités par albumine 6% supérieur au groupe contrôle.

22 Patient Survival after Human Albumin Administration A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Wilkes MM : Ann Intern Med 2001

23 Survie après albumine But : montrer que l'utilisation de l'albumine est sans risque. Études randomisées comparant l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo ou à de petite doses d'albumines. 55 études analysées. 5 études sur la correction de l'hypoalbuminémie.

24 1.46 (0.45 à 4.70) 1.43 (0.58 à 3.49) 1.78 (0.69 à 4.56) 1.88 (0.19 à 18.60) 1.59 (0.78 à 1.81) Brown : CCM 1988 Foley : Arch Surg 1990 Golub : CCM 1994 Rubin : CCM 1997 Subtotal HYPOALBUMINEMIE RR de décès ALBUMINECONTROLE

25 RISQUE RELATIF DE DECES

26 Conclusion de la deuxième méta- analyse Pas d'augmentation de mortalité retrouvée chez les patients traités par albumine. Pas d'efficacité démontrée non plus. Intérêt de ce traitement ?

27 CONCLUSION SUBJECTIVE Lhypoalbuminémie nest pas définie de manière homogène La correction de lhypoalbuminémie ne sert à rien quelle que soit lindication Elle est même probablement dangereuse Elle est surtout très chère Elle va tous nous faire aller en prison à cause des prions cachés dedans

28 Conclusion objective Les objectifs dune correction dhypoalbuminémie doivent être clairement définis: oncotique, remplissage, transport médicamenteux… Les moyens sont relativement difficiles à évaluer en particulier les patients sont souvent sévères Nos adversaires ont quand même fait un bel effort Mais vraiment merci de nous avoir donner le « contre » cest sympa.


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