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Admission du patient cirrhotique en réanimation Atelier Ethique DESC Réanimation médicale, Juin 2009 Dr SCHWEBEL Carole E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti.

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1 Admission du patient cirrhotique en réanimation Atelier Ethique DESC Réanimation médicale, Juin 2009 Dr SCHWEBEL Carole E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti

2 Cas Clinique Femme de 40 ans ATCD : - Obésité morbide - Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass) - Tabagisme actif - Éthylisme chronique Vit seule, 2 enfants en bas âge

3 Cas clinique Hospitalisée pour Hépatite Alcoolique Aigue en service de gastro-entérologie Épisode dhémorragie digestive sur varices oesophagiennes TA : 90/55 FC 115/min, ictère, Gw :13 Hb : 84g/L, TP 47%, créat 45, urée 3, BT 273, albumine : 36 g/L Ascite modérée

4 Quels patients admettrent en réanimation ? Problématiques de ladmission du patient cirrhotique en réanimation : - Perte de chance si non admission - Acharnement thérapeutique

5 Histoire naturelle de la cirrhose Asymptomatique -Encéphalopathie -Hémorragie -Ascite -Ictère Accélération évolutive : -SHR -SHP -CHC (3%/an) -Infection du LA Conférence de Baveno IV

6 Démarche …. Il nous faut tenir compte de : Latteinte hépatique : Pronostic de la cirrhose (maladie chronique) La gravité de lépisode aigu La qualité de vie du patient Lavis du patient/famille Comorbidités associées

7 Admettre ou non en réanimation ? Quand arrêter la réanimation ? Évaluer la maladie hépatique sous jacente Évaluer lépisode aigu

8 Un concept....Un regain « Acute on chronic failure liver » Kings College 2002 Entité décrite pour les plus graves Définition : décompensation aigue dune cirrhose. Potentiel de récupération Nécessite centre spécialisé ( MARS, TH,..): réanimation d'exception

9 C'était trop simple.... Ce concept amène d'une part à limiter l'accès à la réanimation aux cirrhotiques chroniques en insuffisance hépato-cellulaire irréversible mais aussi à entreprendre des réanimations lourdes pour des sujets avec « potentiel de récupération » grâce à l'utilisation de thérapeutiques d'exception.

10 Outils Pronostiques Child Pugh Scores spécifiques : - Child Pugh MELD - MELD Scores aspécifiques de réanimation : APACHE II - APACHE II SOFA - SOFA ASA - ASA Scores spécifiques de pathologie : score de Maddrey ( HAA) - score de Maddrey ( HAA) - score Mayo Risk ( CBP)

11 Scores de Mme O. à lentrée C. PughMELDSOFAAPACHEASAMaddreyRIFLE 924/401026III-IV36Injury

12 Score de Child Pugh Limites : - variables déterminées empiriquement - variables subjectives avant A utiliser avant ladmission en réanimation la meilleure façon de raisonner en cirrhose compensée/décompensée A : 5-6 B : 7-9 C:10-15 DAmico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

13 DAmico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

14 Score de MELD MELD= 9,57 X Ln créatinine (mg/dl) + 3,78 X Ln bilirubine totale (mg/dl) + 11,2 X Ln INR Model For End Stage Liver Utilisé pour prioriser les patients sur la liste de greffes aux USA Avec diminution de la mortalité en attente de greffe Surtout utile dans le groupe décompensé car marqueur de mauvaise perfusion tissulaire (créatinine)

15 Evaluation du degré de cirrhose Scores CP et MELD meilleurs scores pour juger du degré dévolution de la cirrhose DAmico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006 DURAND, Assessment of prognosis of cirrhosis, Sem. Liver Desease, 2004 Si CP>12 ou MELD>30 : meilleurs scores prédictifs de mortalité que scores de réanimation Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients, Intensive Care Med, 2004 Yu, Prediction of the prognosis in patients with acute chronic hepatitis using the MELD scoring system, J. gastroenterol and hepatol

16 Ces patients ne doivent vraisemblablement pas subir la réanimation. Évaluation clinique indispensable Discussion multidisciplinaire Souvent non proposés par les gastro- entérologues

17 Après admission en réanimation Nécessité dune réévaluation basée à H24 :- le SOFA - le type de défaillance dorganes Poursuite ou arrêt ?

18 SOFA et Episode Aigu Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94) SOFA > APACHE II> CP Wehler, J of Hepatology, 2001

19 Défaillance dorganes à J1 3 d é faillance d organe = 90% de mortalit é pr é coce 3 d é faillance d organe = 90% de mortalit é pr é coce (36% dans population g é n é rale) 4%45%65%90% Cholongitas, Aliment PharmacoTher, 2006 Wehler, Journal of Hepatology, ,4% 33,3% 73,3% 96,7% 143 patients 75% OH Age 53 ans 135 pts 65% OH Age 46

20 Evolution Mme O. Défaillance hémodynamique nécessitant un support inotrope IOT pour fibroscopie Encéphalopathie hépatique Facteurs de bon et mauvais pronostic ?

21 Défaillance respiratoire 1/3 des causes dadmission du cirrhotique Environ 40% pour Pneumopathie 90% seront sous ventilation mécanique Cholongitas, Prognostic models in cirrhotics admitted to ICU better predict outcome when assessed at 48h after admission, Hepatology, 2004

22 Défaillance Respiratoire Recours à VM = facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses études = synonyme dévolution vers une défaillance dorganes Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients?, Intensive Care Med, 2004 Conclusion : Ventilation mauvais marqueur Nombre de patients Nombre de patients sous VM Mortalité (%)Mortalité sous VM (%) Shellman Niskumen48731 Rabe75 59 Brousse

23 Défaillance rénale 42 % des cirrhotiques hospitalisés en réanimation Cholongitas, Hepatology, 2004 Décès + important lors du recours à lEER : 86% de mortalité Jenq, Intensive Care Med, 2007 Kress et al, Am J Respir Crit Care Med, 2000 IRA facteur de mauvais pronostic Si intégré au score APACHE II = PAS facteur indépendant de mortalité

24 Défaillance rénale Jenq, Intensive Care Med, 2007 IRA = manifestation clinique principale des perturbations de la circulation splanchnique (baisse de PAM, augmentation du DC) Élévation de créatininémie = mauvais pronostic chez le cirrhotique CAR : - volume de distribution modifié - altération du DFG Étude prospective, 134 patients Évaluation de la classification RIFLE Risk, Injury, Failure, Low, End-stage

25 Défaillance rénale Conclusions : 1/ RIFLE = Outil simple dévaluation Très bon marqueur indépendant de mauvais pronostic 2/ SOFA > APACHE II et CP Limites : monocentrique, petit effectif, Taiwan : HBV +++

26 Défaillance rénale L IRA apparaît comme la défaillance dorgane associée à la plus grande mortalité

27 Etiologies de la cirrhose Cirrhose éthylique = Facteur de mauvais pronostic ? Les cirrhoses alcooliques : mortalité double dans le sepsis OBrien, Alcohol dependance is independentely associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patient, Crit Care Med 2007 Données non confirmées par Kings college

28 Hémorragies digestives : facteur de bon pronostic ? Diminution de la mortalité liée aux hémorragies digestives en 20 ans par amélioration de la PEC La présence dune hémorragie digestive diminue le risque de décès: La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01) Kress, AJRCCM, 2000 Carbonell, Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis Over The Past Two Decades, Hepatology, 2004

29 Encéphalopathie Hépatique Cause fréquente dadmission Pas de mortalité supérieure en réanimation Mais mortalité à court et moyen terme est importante Bustamante, Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis, J Hepatology, 1999

30 Doit on opérer un cirrhotique ? 3 groupes de cirrhotiques [C]: Pas de chirurgie Chirurgie mineure Chirurgie majeure Mortalité + importante à J90 mais identique à 1 et 3 ans

31 TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005 Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique Survie après transplantation: Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans - Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau) - Cancer en évolution (excepté CHC). - Psychose chronique grave - Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues

32 Mme O Défaillance rénale EER a J 21 Défaillance hémodynamique modérée persistante Extubation à J 15 avec relais VNI Infection liquide ascite à candida, et PAVM à pyo Bili 450, TP 51 %, pas de cytolyse

33 Doit on poursuivre la réanimation? Readmission? Place therapeutiques specialisées

34 Au total Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée Bien évalués par score CP>12 et MELD > Pts bénéficient de la rea surtout si: 1 défaillance dorgane, pas dIRA Décompensation 2nd à une HDig En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps Cholongitas AlimentPharmacoTher2006

35 Au total Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée Bien évalués par score CP>12 et MELD > Pts bénéficient de la rea surtout si: 1 défaillance dorgane, pas dIRA Décompensation 2nd à une HDig En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps


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