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État de mal convulsif : stratégie thérapeutique PY ROMAN 06 2004.

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1 État de mal convulsif : stratégie thérapeutique PY ROMAN

2 État de mal convulsif (EMC) Incidence : 41 pour habitants Mortalité : 10 à 21% Évolution spontanée vers troubles neurovégétatifs,puis raréfaction des signes moteurs avec évolution vers EM larvés cas par an en France

3 définition OMS : état caractérisé par une crise dépilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable Conférence de consensus : 5 à 10 minutes de manifestations motrices continues ou une succession de trois crises sans reprise de conscience

4 Étiologies (1) EMC compliquant une épilepsie préexistante (30%) : –Inobservance thérapeutique –Ivresse aiguë ou sevrage alcoolique –Infection –Surmenage, privation de sommeil –Prise de médicaments à risque convulsivant

5 Étiologies (2) EMC inauguraux : – affections systémiques : hyponatrémie, hypoglycémie, hypocalcémie, surdosage médicamenteux, IMV, Sd de sevrage… –affections cérébrales : AVC (40%), tumeurs, infections, traumatismes

6 Problématique Reconnaître létat de mal Débuter le traitement précocément Pas descalade thérapeutique inutile Ne pas oublier la cause

7 Stratégie thérapeutique Urgence Hospitalisation Transport médicalisé Mesures générales : prévention des traumatismes, LVAS, oxygénothérapie, lutte contre lhyperthermie, contrôle de la glycémie Perfusion avec 2 voies veineuses dont 1 glucosé 100 mg de thiamine

8 Antiépileptique idéal Administrable IV Pénétration cérébrale rapide Bonne tolérance Bon index thérapeutique Demi-vie délimination ni trop longue ni trop courte Pas dinteraction médicamenteuse Relais oral possible AUCUN

9 antiépileptiques Benzodiazépine daction rapide –Risque de dépression respiratoire, hypoTA, trouble de conscience Phénobarbital –Risque de dépression respiratoire, trouble de conscience Phénytoine –Trouble du rythme, hypoTA

10 antiépileptiques Délai action Durée action DoseVitesse dinjection Diazépam VALIUM 1-3 min min10-20 mg2-5 mg/min Clonazépam RIVOTRIL 1-3 min6-8 h1-2 mg0,3-0,5 mg/min

11 antiépileptiques Délai action Durée action DoseVitesse dinjection mg/kg Phénytoine DILANTIN min h18-30 mg/kg < 50 Fosphénytoine PRODILANTIN min h18-30 mg/kg < 150 Phénobarbital GARDENAL < 20 min6-12 h10-20 mg/kg < 100

12 Traitement PREMIER TEMPS 0 à 30 MINUTES –Benzodiazépine daction rapide (valium ou rivotril) + – dose de charge dun produit daction prolongée (gardenal ou prodilantin) En cas déchec compléter une fois la posologie de la benzodiazépine

13 Traitement DEUXIEME TEMPS 30 à 50 MINUTES –Compléter la posologie de lantiépileptique daction prolongée

14 Traitement TROISIEME TEMPS 50 à 80 MINUTES –Soit antiépileptique daction prolongée non utilisé –Soit anesthésie barbiturique après IOT par NESDONAL 5 mg/kg puis 0,25 à 1 mg/kg/h sous monitorage EEG pour sassurer de la burst suppression –Autres produits proposés : Xylocaine, propofol et dépakine

15 bibliographie 14ème conférence de consensus en réanimation et en médecine AFAR 1996; 15; LOWENSTEIN NEJM 1998; 338; PAYNE CC CLINICS 1997; 13; Recommendations of the epilepsy foundation of Americas working group of status epilepticus JAMA 1993; 270; TREITMAN NEJM 1998; 339;


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