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Echographie pleuro- pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en réanimation Annelise RAILLON Saint Etienne DESC Réanimation Médicale Séminaire LYON.

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1 Echographie pleuro- pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en réanimation Annelise RAILLON Saint Etienne DESC Réanimation Médicale Séminaire LYON 2010

2 Introduction Poumon: évaluation précise indispensable TDM thoracique: technique de référence mais ! Aux risques et conséquences Radio thorax: simple mais imprécise, rentabilité diagnostique de la RT quotidienne faible »Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005 Place de léchographie?

3 Principes Différence dimpédance acoustique élevée air/eau Air monte et leau descend Analyse part de la ligne pleurale et Basée sur lévaluation des artéfacts Analyse dynamique

4 Matériels Sonde convexe ±linéaire 5 MHz (4-7.5 MHz) Doppler non nécessaire Nettoyage/désinfection »Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007

5 Méthodes Abord intercostal direct Niveaux dexploration Évaluation systématique Individualiser la plèvre et le diaphragme (et le foie)

6 Méthodes Niveau 1 : paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax) Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural, consolidation, diaphragme) Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieure Niveau 4: abord postérieur et apex

7 Poumon normal Ligne pleural : -0,5 cm en profondeur, -interface pariétopulmonaire Signe de la « chauve-souris »

8 Lignes A Signe statique Artéfacts non pathologiques Lignes de répétition de la ligne pleurale

9 Glissement pleural Cinétique crânio- caudale respiratoire Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre Signe du « bord de mer »

10 Epanchement liquidien Image déclive sus- phrénique Anéchogène Signe du dièse: 4 bords bien délimités Signe de la sinusoïde : rapprochement inspiratoire cyclique de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale Echo vs TDM Spe et Se 93% Lichtenstein et coll Anesthesiology 2004;

11 Epanchement liquidien: évaluation du volume Corrélation distance inter pleurale (DIP) expiratoire et volume liquidien drainé: vol 800 ml et -DIP 45 mm (droite) : Spe 76% et Se 94% -DIP 50 mm (gauche) : Spe 67% et Se 100%

12 Syndrome interstitiel Lignes B: en queue de comètes, hyperéchogène, naissent de la ligne pleurale Rq: 30% sujets sains présentent des lignes B dans le dernier espace sus-phrénique Si dist entre 2 = 3 mm : lésions en verre dépoli (œdème alvéolaire, Fibrose) Si dist entre 2 lignes = 7mm: épaississement septas interlobulaires (œdème interstitiel, OAP)

13 Consolidation alvéolaire Hépatisation du poumon Signe de la sinusoïde absent Bordure profonde déchiquetée Bronchogramme aérien: pneumopathie atélectasie 98.5% des cas consolidation atteignent la paroi (permet visualisation écho)

14 Pneumothorax Abolition du glissement pleural : –VPN = 100% –Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation, ARDS, atélectasie… Lignes A présentes »Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999 Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le PNO

15 Pneumothorax Spécificité de 100% Lichtenstein, ICM 2000 A lexpiration, le poumon collabé, diminue de volume et ne touche plus la paroi. A linspiration, accolement à la paroi Le point poumon

16 ILA/ARDS Objectifs: –Evaluer la perte, lextension et la distribution de la ventilation pulmonaire –Optimiser le PEEP au cours de lARDS/ILA Méthodes: –Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi antérieure, latérale et postérieure) –Adaptation de la PEEP selon la distribution de la déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un recrutement insuffisant

17 Autres applications Évaluation reventilation Contrôle après pose de matériel Estimation efficacité manœuvre de recrutement Ponction/ biospsie et surveillance post drainage Arbre décisionnel : the BLUE-protocol

18 Étude prospective sur 30 patients +PAVM TDM=« gold standard » Calcul dun score de reventilation (12 régions pulmonaire) et 4 entités échographiques définis Corrélation TDM/LUS: perte aération 400ml = score LUS< -10 gain 400 ml = score 5 Conclusion: LUS apparaît pertinent pour évaluation effets ATB dans PAVM

19 32 patients, prospectif TDM= référence Diagnostics: –Epanchements pleuraux –Consolidation alvéolaire –Syndrome alvéolo- interstitiel

20 Limites de léchographie Patients peu échogènes/obèses Pansements / emphysème sous-cutané Epanchements pleuraux cloisonnés Artéfacts musculaires (dyspnée) Lésions profondes Difficultés diagnostiques: –OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA lésionnel

21 Conclusion Indications de plus en plus nombreuses –Contrôle post-intubation –Prédiction réussite extubation –Remplacer la RP quotidienne TDM reste le « gold standard « MAIS technique très prometteuse SI formation adéquate

22 MERCI POUR VOTRE ATTENTION


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