La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Usage des protocoles médicaux en réanimation Pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des patients! A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004 Avec la.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Usage des protocoles médicaux en réanimation Pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des patients! A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004 Avec la."— Transcription de la présentation:

1 Usage des protocoles médicaux en réanimation Pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des patients! A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004 Avec la collaboration du Professeur D. Robert 25:

2 PLAN Etudes comparatives Controverse sur lEBM Quid des «guidelines»? Risques imputables aux protocoles Mortalité en réanimation en Rhône-Alpes Conclusion

3 Toutes les études ne sont pas en faveur dune amélioration du pronostic des patients! Etude prospective sur la mise en place dun protocole de sevrage / visites et staffs fréquents des médecins: –2 groupes comparables de 145 et 154 patients –Pas de différence de durée de VM et de séjour, de mortalité hospitalière, de nécessité de réintubation Krishnan. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;169(6):673-8

4 Toutes les études ne sont pas en faveur dune amélioration du pronostic des patients! Etude d efficacité de protocoles de sevrage et de sédation chez les traumatisés en ICU (Protocole vs ø Protocole): - Étude avant-après sur 2 ans patients dans chaque groupe,comparables Duane TM. Arch Surg Nov;137(11): Résultats: – Absence de différence sur le nombre de jours de VM, le nombre dauto-extubations et le nombre de jours dhospitalisation en ICU –Difficultés inhérentes à la mise en place et lutilisation pratique des protocoles

5 : les études ne montrent pas de diminution de mortalité 30:00

6 Élaboration dun protocole médical Evidence Based Medicine (EBM) Conférences de consensus, recommandations pour la pratique clinique, conférences dexperts

7 Controverse sur lEBM Remise en cause des conclusions issues détudes contrôlées randomisées: choix inadapté du « groupe témoin » Controverse autour de létude de lARDS Network sur le Vt choisi du groupe témoin à 12ml/kg Eichacker PQ, Gerstenberg EP. AJRCCM 2002;166(11): ARDS Network. NEJM 2000;342: En Europe, le Vt utilisé en pratique à cette époque était aussi intermédiaire entre 6 et 12 ml/kg Esteban A. JAMA 2002; 287(3): Généraliser la ventilation du SDRA à 6ml/kg?

8 Controverse sur lEBM « Certaines situations sont si compliquées et multi-factorielles que la prise en charge des patients doit être davantage guidée par lensemble des connaissances cliniques et physiologiques plutôt que par la confiance excessive envers les études contrôlées randomisées » Dreyfuss D. Intensive Care Med 2002;28:

9 Controverse sur lEBM L EBM a un coût élevé: les thérapeutiques difficiles à valider statistiquement ne seront jamais abordées par des études contrôlées randomisées Certaines thérapeutiques narrivent pas être validées par l EBM

10 Controverse sur lEBM Doit-on réduire lensemble de nos pratiques aux seules thérapeutiques validées par les études contrôlées randomisées? –Arrêt du DV dans le traitement du SDRA depuis 2004? Guerin C et al. JAMA 2004;292: Gattinoni L. NEJM 2001;345:

11 Quid des conférences de consensus? Renouvellement peu fréquent car lourdes à mettre en place: –Ex: la Dopamine doit-elle toujours être utilisée dans le choc septique en 1ère intention parce que la conf de consensus de 96 dit « oui »? Leurs résultats sont la composante de divers avis issus du jury, et sont donc à risque d être réducteurs par rapport à des cas particuliers

12 Quid des conférences de consensus? Les « Guidelines » manquent souvent de détails,et ont une conduite trop générale qui entraîne les cliniciens dans des impasses Morris AH. Curr Opin Crit Care Jun;9(3): Review

13 Quid des conférences de consensus? Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

14 Quid des conférences de consensus? L évidence scientifique est rare: –peu détudes valables, avec des résultats le plus souvent difficilement généralisables Recommandations influencées par lexpérience personnelle des membres du jury Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

15 Quid des conférences de consensus? Les besoins des patients ne sont pas toujours la priorité des « guidelines » qui peuvent être écrites pour: –Aider à contrôler les coûts –Servir les besoins de la société –Protéger les intérêts des médecins, des politiciens… Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

16 45:

17 Risques imputables aux protocoles médicaux Occulter des données récentes: les protocoles datent souvent de plusieurs années car ils sont longs à rédiger et à mettre en place Ex personnel: 10/16 sont antérieurs à 2001!

18 Risques imputables aux protocoles médicaux Difficultés à les appliquer au lit du malade: La population réelle nest pas forcément identique à la population étudiée dans les études dont les protocoles sont issus

19 Risques imputables aux protocoles médicaux Déresponsabilisation du médecin vis à vis de sa démarche diagnostique et thérapeutique Négligence de lindividu à soigner: réduire lindividu à une généralité

20 Risques imputables aux protocoles médicaux Un protocole adapté à une population donnée ne sapplique pas forcément à un individu en particulier –les femmes répondent mieux à un protocole de réanimation standardisé du choc que les hommes en ICU Mc Kinley BA. Arch Surg 2002;137:578-84

21 Risques imputables aux protocoles médicaux Mentalité très réductrice vis à vis du patient: Traitement dune seule composante dune pathologie, alors que cette dernière est multifactorielle Un protocole suppose quil ny a quune seule question posée par rapport à une maldie Inadaptation à la réalité

22 Risques imputables aux protocoles médicaux A lextrême, si tout est protocolisé, quel est le rôle du médecin? MEDECIN=TRIEUR

23 Risques imputables aux protocoles médicaux Les protocoles médicaux varient beaucoup dun service de réanimation à lautre,influencés par: –Coût sédation Hypnovel/Sufenta versus Atarax/Morphine DOPA versus NAD –Conviction personnelle des médecins du service Quel est le protocole juste?

24 2 - 2 Arrêts de jeu

25 L utilisation des protocoles médicaux naméliore pas le pronostic des patients! 2002/2003 IGS IIMortalitéMortalité (%) prédite (%) Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes Pas de protocoles Tout protocolisé

26 L utilisation des protocoles médicaux naméliore pas le pronostic des patients! 2002/2003 IGS IIMortalitéMortalité (%) prédite (%) Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes Pas de protocoles Tout protocolisé

27 FULL TIME 2 - 3

28 CONCLUSION Full-Time : Les études ne sont pas en faveur dune diminution de la mortalité 45: EBM et guidelines sur lesquelles se reposent les protocoles remises en question 53: Protocoles le plus souvent non actualisés, déresponsabilisation des médecins, non adaptation à la réalité, difficultés à les appliquer correctement

29 CONCLUSION " Il y a peu de règles générales et de mesures certaines pour bien gouverner " Labruyère, « Les caractères », XVIIème siècle


Télécharger ppt "Usage des protocoles médicaux en réanimation Pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des patients! A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004 Avec la."

Présentations similaires


Annonces Google