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Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée DESC de Réanimation médicale Février 2004 Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI Marseille.

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1 Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée DESC de Réanimation médicale Février 2004 Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI Marseille

2 Introduction Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…) Essor en 1950: épidémie de poliomyélite Trachéotomie précoce: 5-7 em jour Différentes techniques: Jackson Laryngoscope 1909: trachéotomie chirurgicale Trachéotomie per-cutanée: 15 dernières années contexte durgence Conférence de consensus SRLF 1998 Marseille

3

4

5 Trachéotomie percutanée décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 Duguelrov et al Crit Care Med 1999 méta-analyse 65 publications (9500 patients) Trachéotomie percutanée nest pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale études prospectives: pas de différence significative Marseille Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

6 Marseille

7 Monitorage de la FeCO2 Contrôle fibroscopique Butée sur le guide Marseille

8 Trachéotomie percutanée décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 Duguelrov et al Crit Care Med 1999 méta-analyse 65 publications (9500 patients) Trachéotomie per-cutanée nest pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale études prospectives: pas de différence significative Marseille Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

9 Complications locales Marseille (2.7%) (2%) (3%) Duguelrov et al. Crit Care Med 1999 Trachéotomisés Péri-opératoires: majeures 1%, intermédiaires 1%, mineures 5% Post-opératoires: - Majeures : décès, fistules trachéo-oesophagiennes, hémorragies, pneumothorax, canules sténoses trachéales (1.6 %) - Intermédiaires : atélectasies, inhalations fractures cartilage trachéal - Mineures : hémorragies, chéloïdes..

10 Intubation et appareil laryngé Lésions sus-glottique, glottique ou sous-glottique 1ere étape: œdème Ulcération >>> synéchies, granulome Whited et al. Laryngoscope 1984 Étude prospective – 200 patients intubés Sténose laryngée 12 % Fréquence et sévérité liée à la durée dintubation 7 em jour Marseille Sténoses, % G1: 1% G2: 5% G3: 12%

11 Granulomes laryngés

12 Granulome laryngé

13 Intubation et appareil laryngé Eliachar et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1987 Sur une muqueuse laryngée lésée par une intubation prolongée: pas de restauration des conditions physiologiques de cicatrisation Absence de ventilation muqueuse Stagnation des sécrétions Marseille

14 Trachéotomie et atteinte trachéale Stauffer et al. Am J Med 1981: Sténose trachéale 60% Hémorragie 36 % Randomisation? Chirurgiens ???? Sténose trachéales: 10 – 19% +++ sans retentissement 1% +++ symptomatique dans les 3 mois Baugnée et al Rev Mal Resp 1995 Marquette et al Eur Respir J 1999 Marseille Bisson et al J Thorac Cardiovasc Surg 1992

15 Intubation et atteinte trachéale Sténoses trachéales Courtes Complexes Fausses membranes Plaies trachéales Deslee et al. Am J Resp Crit Care Med 2000 Marseille

16 Sténose trachéale courte

17 Marseille Sténose trachéale complexe

18 Marseille fausses membranes

19 Marseille plaie trachéale

20 PAVM et trachéotomie Rogers et al. Am Surg 1970: « pneumonia following tracheostomy » Rello et al. Chest 2003 Étude prospective - 99 patients Trachéotomie per-cutanée 18 % pneumonie FR: colonisation, hyperthermie… Georges et al Chest 2000 Étude rétrospective – 135 patients Pneumonies 25% Marseille

21 PAVM: trachéo=intubation ? Saffle et al. J Burn Care Rehabil 2002 Étude prospective – patients Brûlés Pas de différence significative sur incidence pneumonies Blot F Support Care Cancer 1995 Étude rétrospective – 53 patients Neutropéniques 2 groupes: 48h et non trachéotomisés (33) Pas de différence significative Marseille

22 Trachéo précoce> tardive ? Lesnik et al. Am Surg 1992 Étude rétrospective – 101 patients Traumatismes fermés 2 groupes: Trachéotomie précoce 4 em jour (32 patients) Trachéotomie tardive (69 patients) Diminution de lincidence des pneumonies (19% vs 59%) Pas de complications graves Marseille

23 Trachéo précoce > tardive ! Rodriguez et al. Surgery 1990 Étude prospective – 106 patients traumatisés 2 groupes: Trachéo Précoce: < 7j (51 patients dont 24% < 2j) Trachéo Tardive: > 7j (55 patients dont 82% avant 15è jour) Diminution significative de la durée de ventilation et de lincidence des pneumonies (78 vs 96%) Marseille

24 Sevrage: échecs dextubation 2 à 25% des patients extubés doivent être réintubés dans les h Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 Conséquences: Nécessité de réintubation Durée de ventilation mécanique Durée de séjour en réanimation et à lhôpital Mortalité hospitalière Marseille

25 Causes des échecs dextubation: Déséquilibre travail respiratoire/capacité respiratoire Obstruction des VAS: œdème laryngé toux inefficace neuromyopathies de réanimation encéphalopathie, troubles de la conscience insuffisance cardiaque Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

26 Facteurs de risque déchec dextubation: Patients médicaux, polypathologie, >70 ans, longue durée de VM, sédation IVSE, anémie, extubation non programmée Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 Echecs dextubation plannifiée: 14% sur 745 patients de réa médicale Epstein et al, Am J Respir Crit Care Med, 1998

27 Travail respiratoire Dépend de 3 facteurs: Résistance élastique pulmonaire Résistance visqueuse non élastique Résistance au flux dair: dépend du diamètre et de la longueur du tube Mathématiquement: Canule de trachéotomie n°9: 10,5 cm long Tube endotrachéal n°9: cm long Diminution logique du travail respiratoire sous trachéotomie S.K.Kodakat, Br J Anaesth 1997, Dec Marseille

28 Travail respiratoire Décanulation de 9 patients trachéotomisés (Garches): Augmentation de lespace mort Augmentation du travail respiratoire de 30% Pas de différence sur les résistances des voies aériennes Chadda K, Intensive Care Med 2002, Dec 28

29 Sevrage ventilatoire: apport de la trachéotomie Réduction de lespace mort et de la resistance du tube Meilleure clairance des sécrétions Amélioration de lhygiène orale Diminution des pneumopathies acquises sous VM ? Jaeger JM, Respir Care 2002 Apr Marseille

30 Conférence de Consensus SRLF 1998: la trachéotomie permet un sevrage plus facile de la VM Polytraumatisés: 32 trachéo précoce (<4j), 69 trachéo + tardive VM: 6 jours ( +/- 3,4) vs 20 jours ( +/- 12,2) (p<0,001) 100% sevrage précoce vs 62% (p<0,001) Lesnik et al, Am Surg, 1992 Jun Marseille

31 Polytraumatisés: trachéotomie précoce (<7j) diminution de la durée de VM (12 vs 32j) du séjour en réa (16 vs 37j) du séjour à lhôpital (34 vs 51j) Rodriguez et al, Surgery, 1990 Oct Kane TD, Respir Care Clin N Am 1997 Mar Diminution de lespace mort: pas le facteur essentiel Mohr AM, J Trauma, 2001 Nov

32 Trachéotomie et confort

33 Confort et hygiène Communication Alimentation par la bouche Plus de tube dans la bouche/le nez Moins de sédation, moins de contention nécessaire + de sécurité dans les transports Marseille

34 Confort et hygiène Meilleure hygiène bucco-pharyngée et nasale, aspirations trachéales faciles, maintient du drainage bronchique, continence laryngée restaurée >> diminution des PAVM Rhumback et al, Chest 2000 Stock et al, Crit Care Med 1986 Boyd et al, Laryngoscope 1992 Marseille

35 Confort et hygiène Facilité des changements de canule lorsque le trachéostome est formé Souvent réalisés systématiquement / 7 jours Ou si interface encrassée Infirmières de réanimation interrogées : la majorité préfèreraient être trachéotomisées que rester intubées Astrachan, Laryngoscope 1988

36 Réduction du coût Coût hospitalier: Etude rétrospective monocentrique patients ayant un traumatisme fermé 62 trachéo précoces (< 6j): Réa 15 jours Hospit 33 jours dollars/pers 95 trachéo tardives: Réa 29 jours Hospit 68 jours dollars/pers Armstrong et al, Surgery, Oct 1998

37 Coût et éthique 1 étude rétrospective monocentrique: 429 patients trachéotomisés tardivement (2 sem) pour détresse respiratoire 22% mortalité hospitalière: dollars/pers Sortis avec une VM continue (35%) ou discontinue (7%): dollars Sortis sevrés (57%) +/- décanulés (30%): dollars, 92% survie à 1 an Engoren et al, Chest January 2004

38 Indications de choix: Durée prévisible de VM longue Conférence de Consensus SRLF 1998: En dehors de la nécessité de trachéotomie en urgence, ou de durée longue de VM immédiatement prévisible, attendre 5 à 7 jours avant de réaliser une trachéotomie (c3) Marseille

39 A J5-J7: Si la durée prévisible de VM dépasse 15 j de plus, on envisage une trachéotomie dans de brefs délais Si on ne peut faire de prévision fiable, on réévalue chaque jour

40 Conférence de Consensus SRLF 1998: On préfèrera une trachéotomie précoce à lintubation prolongée sil existe une forte suspicion de VM prolongée Facteurs de risque de VM prolongée Insuffisance respiratoire chronique décompensée Pneumonie grave Choc septique Traumatisme thoracique ou crânien Encéphalopathie polyradiculonévrite Marseille

41 Critères prédictifs de VM longue à 48 h de VM: PAO2 - PaO2 > 175 mmHg (non BPCO) ou Glasgow < 9 VM > 14 jours (VPP 91%, VPN 96%) Johnson et al, J Trauma 1992 Jul Traumatisés crâniens: Glasgow à J3 et SAPS à J4: patients qui nécessiteront une trachéotomie Major et al, Am J Surg 2003 Dec Marseille

42 Critères prédictifs de VM longue À J7 de VM dans le SDRA: Absence damélioration radiologique, infiltrat pulmonaire > 50% des 2 champs pulmonaires PEEP > 10 cm H2O PaO2/FiO2 Heffner et al, Chest 1990 Dès lentrée: Diagnostic principal, âge, origine, durée dhospitalisation préalable, terrain respiratoire, score APACHE III Équation de prédiction de la durée de VM Seneff et al, Chest 1996

43 Conclusions La trachéotomie est une intervention sûre, à la portée des réanimateurs Réalisée précocément, elle permet de réduire les complications laryngées liées à lintubation prolongée, les échecs dextubation et lincidence des pneumonies nosocomiales Elle améliore le confort du patient et rend son sevrage respiratoire plus facile Elle permet de réduire le coût de la prise en charge hospitalière

44 A LYON TOUT EN FINESSE !

45 Interne Lyonnais… suppliant les Marseillais… …de le trachéotomiser!


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