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PLAIES PENETRANTES DE LABDOMEN Maud COUDROT Saint-Etienne DES Cardiologie DESC Réa. Med. 2ème année.

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1 PLAIES PENETRANTES DE LABDOMEN Maud COUDROT Saint-Etienne DES Cardiologie DESC Réa. Med. 2ème année

2 INTRODUCTION Avec laugmentation de la violence urbaine, et notamment dans les grandes villes nord-américaines, on observe une augmentation des plaies pénétrantes. Labdomen et le thorax font partie des régions les plus souvent touchées. Jusquà présent, les plaies de labdomen justifiaient classiquement dune laparotomie systématique. Toutefois, cette attitude semble pouvoir être modulée en fonction de lagent vulnérant, de la précision des examens dimagerie sils écartent lurgence de la chirurgie, avec une surveillance en milieu chirurgical.

3 CONDUITE DIAGNOSTIQUE

4 INTERET DE L EXAMEN CLINIQUE INTERET: Pour objectiver une plaie intra-abdominale Pour sélectionner les patients qui nécessitent une laparotomie demblée Et donc limiter les laparotomies « non-thérapeutiques » « The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma » Ernst and al. Injury, Int. Care Injured 30 (1999) patients 48 blessés par arme à feu 322 blessés par arme blanche

5 Sélection des patients non chirurgicaux demblée, et réalisation dun examen physique répété. Conditions: Stabilité hémodynamique TDM abdo et Thorax RESULTATS: Nbre de laparo non-thérapeutique en cas de plaie par arme à feu de 55% à 30% Nbre de laparo non thérapeutique en cas de plaie par arme blanche de 24% à 0% Pas daugmentation de la mortalité lorsque la laparotomie devait être réalisée secondairement

6 L EXAMEN CLINIQUE DOIT COMPORTER: Evaluation de lhémodynamique conditionnement Evaluation de la quantité de sang perdue Mécanisme: arme à feu /arme blanche Situation de la plaie: en-dessous de la 7ème côte, elle intéresse labdomen Chercher lorifice dentrée et de sortie Diagnostic clinique de plaie pénétrante ( = franchissement du péritoine) signes directes: éviscération, extériorisation d épiploon, écoulement digestif ou urinaire... Signes indirects: hémorragie par l orifice, contracture abdominale... Il est illusoire détablir un diagnostique lésionnel précis

7 EXAMENS COMPLEMENTAIRES BILAN PARACLINIQUE: Chez des patients stables hémodynamiquement Bilan biologique Bilan radiologique: ASP, RP, échographie abdominale, scanner +/- injection de PC, artériographie… EXPLORATION DE LA PLAIE, sous anesthésie locale, au bloc opératoire, dans des conditions d une éventuelle laparotomie complémentaire.

8 INTERET DE LECHOGRAPHIE AU LIT DU PATIENT Pour identifier le patient qui nécessite une chirurgie en urgence et celui dont lintervention peut être différée

9 « The hand-held ultrasound examination for penetrating abdominal trauma » The American Journal of Surgery 2004, 187: p Méthodes: Réalisation dune échographie au lit de la victime avec un appareil déchographie portable Résultats comparés à dautres méthodes dinvestigation: échographe standard, TDM, lavage péritonéal, autopsies

10 RESULTATS DONC ce type déchographe a une excellente sensibilité et spécificité pour détecter les épanchement intrapéritonéaux MAIS une sensibilité moindre pour détecter les lésions intra abdominales

11 CONDUITE THERAPEUTIQUE

12 DISTINGUER Plaies par arme à feu / Plaie par arme blanche LAPAROTOMIE D EMBLEE? De moins en moins… Sauf indication évidente: Choc hémorragique Péritonite Éviscération Écoulement digestif ou urinaire

13 POURQUOI? Morbidité et Mortalité importantes « Morbidity of negative coeliotomy in trauma » Injury, Vol 26, N°6, pp Etude rétrospective entre Janvier 1986 et Décembre 1990 Laparotomies « blanches » associées Taux de mortalité=6% Taux de morbidité=22%

14 PLACE DE LA LAPAROSCOPIE « Diagnostic and Therapeutique Laparoscopy for Penetrating Abdominal Trauma: A Multicenter Experience » Etude rétrospective, 3 centres différents 510 patients hémodynamiquement stables, sans nécessité urgente de laparotomie 316 blessés par arme blanche 194 blessés par arme à feu Luis F. Zantut and al. The Journal of Trauma, 1997, Vol 42, N°5, p

15 RESULTATS: 510 patients Laparotomies évitéesLaparotomies Plaies non pénétrantes Blessure traitéeThérapeutiqueNon thérapeutique Absence de blessure par laparoscopie DONC, rôle important dans le diagnostic lésionnel chez des patients stables. Chez certains patients bien sélectionnés, elle peut même permettre de traiter la lésion (en étant moins invasif qu une chirurgie classique). 303 (59,4%)207 (40,6%)

16 PLACE DE LARTERIOGRAPHIE Rôle établi dans les traumatismes fermés du foie ou du pelvis. Quen est-il dans les plaies ouvertes de labdomen? « Angiographic Embolization for Arrest of Bleeding after Penetrating trauma of the Abdomen » Georges C. and al. Am. J Surg. 1999; 178: Etude rétrospective 40 patients entre Janvier 1992 et Mai 1998 Réalisée: Si possibilité dun TTT non chirurgical Si échec dun contrôle chirurgical de lhémorragie Si complication hémorragique secondairement alors que le contrôle chirurgical était satisfaisant

17 RESULTATS: 40 patients Hémorragie active Pas dhémorragie 32 patients active 8 patients Succès de lembolisationNvelle chirurgie 29 patients 2 patients Décès 1 patient

18 CONCLUSION: Il semble exister une place pour lartériographie chez certains patients bien sélectionnés Essentiellement 3 indications: Hémorragie nentraînant pas dinstabilité hémodynamique, en labsence dindication dune exploration chirurgicale pour un autre motif Hémorragie non contrôlée malgré un TTT chirurgical Hémorragie survenant à distance de la chirurgie (par ex., pseudo anévrismes post traumatiques) LIMITES: Radiologue entraîné Patient suffisamment stable pour être transporté Complications notamment ischémiques si lembolisation nest pas suffisamment sélective

19 Exemple dune embolisation compliquée dune ischémie mésentérique

20 ANTIBIOPROPHYLAXIE EPIDEMIOLOGIE: Rôle de lantibioprophylaxie chez les patients présentant 1 plaie pénétrante de labdomen décrit pour la première fois en 1972 FULLEN and al. J Trauma 12: Etude rétrospective sur 295 patients bénéficiant d1 laparotomie Evolution selon le moment dadministration de la première dose dATB (pré-op., per-op. ou post-op.) Tx de complications infectieuses de 7%, 33%, 33% repectivement En cas de plaie digestive, taux de complications infectieuses de 11%, 57%, 70% respectivement Doù limportance de débuter tôt les ATB

21 Importance dune ATB de large spectre démontrée en 1993 par léquipe de Thadepalli. Etude prospective, randomisée Comparaison de 2 ATB administrés en pré-op. Résultats: Taux dinfection 27% dans le groupe Céphalotine* (C1G) Taux dinfection de 10% dans le groupe Clindamycine*(lincosamide) Lié à une incidence plus élevée dinfections à germes anaérobies dans le groupe C1G (21% versus 2% dans le groupe clindamycine).

22 « Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Penetrating Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group » FRED A. and al., The Journal of Trauma, 2000, Vol.48, N°3, p Influence du mécanisme de la plaie sur lincidence de linfection Choix de lantibiotique Monothérapie versus bithérapie Durée de lantibiothérapie Dosage optimal La plupart des études concluent sur lintérêt: Dune antibiothérapie pré-op. Durée brève ( 24h ). Pas de bénéfice dune antibiothérapie prolongée.

23 FACTEURS INFLUENCANT LA MORBIDITE ET LA MORTALITE « Factors Affecting Mortality and Morbidity in Patients with Abdominal Gunshot Wouns » A.A. Adesanya and al., Injury, Int. J. Care Injured 31 (2000), p Etude prospective BUT : Etudier linfluence de 12 potentiels facteurs de risque chez 82 patients présentant une plaie abdominale par arme à feu qui nécessitaient une laparotomie

24 RESULTATS: ANALYSE UNIVARIEE: Etat de choc à ladmission Plaie du colon Nombre dorganes intra- abdominaux atteints >2 PATI score >15 (penetrating abdominal trauma iindex) Sont associés de manière significative à une de la mortalité.

25 ANALYSE MULTIVARIEE: PATI score Nombre de complication post-opératoires Etat de choc à ladmission Sont des facteurs indépendants associés de manière significative à une de la mortalité

26 EXPERIENCE FRANÇAISE « LES PLAIES PENETRANTES DE L ABDOMEN, CONDUITE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT. A PROPOS DE 79 CAS » O.J.-Y. Monneuse, Annales de Chirurgie, 129 (2004) DESCRIPTION: Etude monocentrique, rétrospective sur 79 patients De mai 1995 à mai 2002 Plaie pénétrante de l abdomen (=franchissant le péritoine) 47 par arme blanche / 32 par arme à feu ETUDE : Corrélation radio-chirurgicale Traitement Suites opératoires

27 METHODES: Diagnostic de plaie pénétrante Clinique, Radiologique ou Par une exploration sous anesthésie locale Prise en charge Soit chirurgie d emblée Soit surveillance « armée » Bilan TDM initial Evaluation clinique répétée toutes les 8h Bilan bio. quotidien Echographie à la recherche d un épanchement péritonéal à 48h

28 Paramètres étudiés Mécanisme lésionnel Circonstances du trauma Type d examen complémentaire réalisé Traitement envisagé Suites opératoires Durée d hospitalisation CORRELATION DONNEES RADIO PREOP./LESIONS DECRITES PEROP.

29 Classement en 3 catégories Bonne corrélation Corrélation partielle (lésion per-op. non diagnostiquée par les examens radiologiques mais dont le dg naurait pas changé lattitude thérapeutique) Mauvaise corrélation RESULTATS: Importance de la nature de lagent vulnérant Plaie par arme blanche de moindre gravité quune plaie par arme à feu (mortalité 2% versus 16%) Association lésionnelle plus fréquente en cas de plaie par arme à feu (en moyenne 3 lésions par patient) Les plaies par arme blanche peuvent dans un certain nombre de cas bénéficier dun TTT non chirurgical

30 EN CONCLUSION

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