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Pancréatite Aigue Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice.

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1 Pancréatite Aigue Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice

2 Problématiques en Réanimation Critères dhospitalisation en Réanimation La Nutrition Les Infections des coulées de nécrose Les Pancréatites Aigues Biliaires

3 Pancréatite Aigue Sévère Défaillance dorgane Choc Détresse respiratoire Défaillance rénale Hémorragie digestive > 500cc Complication locale Nécrose pancréas > 30% Abcès pancréatique Pseudokyste

4 Facteurs pronostiques Terrain Age Obesité (BMI>25kg/m2) Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol De Waele 2006 Pancreas Martinez 2006 Pancreatology Epanchement pleural

5 Scores clinicobiologiques SensibilitéSpécificité APACHE II75%92% RANSON75%85% IMRIE61%89% Larvin 1989 Lancet Ranson 1974 Surg Gynecol Obst Blamey 1984 Gut

6 BISAP score Dans les 24 premières heures 5 critères Urée > 25mg/dL Altération de la conscience SIRS Age>60ans Epanchement pleural Wu 2008 GUT

7 Critères pronostiques Score TDM de Balthazar Protéine C Réactive >210mg/l à J2 >120mg/l à J7 Wilson 1989 Br J Surg Balthazar 1985 Radiology

8 Pancréatite Aigue Défaillance viscérale RéaMalade à risque Clinique++ Créatinine, NFS,SPO2 /J CRP 2x/sem TDM / 10j Malade non à risque Surveillance classique Malades à risque Terrain CRP>150 mg/l Ranson>3 TDM>4 Malades à risque Terrain CRP>150 mg/l Ranson>3 TDM>4 Défaillance viscérale Créatinine > 170 PAS < 90 PaO2<60 Glasgow<13 Plaquettes<80000 Défaillance viscérale Créatinine > 170 PAS < 90 PaO2<60 Glasgow<13 Plaquettes<80000 Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol

9 Nutrition Hypercatabolisme protéique Augmentation de luréogenése Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques Jusquà 1,5x besoins de base Nutrition artificielle diminue la mortalité

10 Nutrition entérale vs parentérale Nutrition entérale Maintien de la muqueuse intestinale et de ses villosités Diminution de la translocation bactérienne Meilleur équilibre glycémique Nutrition parentérale Pas de limitation des apports due à lintolérance digestive

11 Nutrition entérale vs parentérale Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

12 SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures : NE diminue la mortalité NE diminue le risque de SDMV NE diminue les complications infectieuses Nutrition artificielle : Quand Petrov 2009 Br J Nutr Risque infectieux

13 NE : gastrique vs jéjunale 2 études randomisées et 1 méta-analyse MAIS non recommandée car : Manque de données Sonde duodénale plutôt que jéjunale Nutrition débutée après le 7eme jour Défaut de puissance par manque de patients Petrov 2008 JOP Intolérance digestive Mortalité

14 Seuil de 1,8 ng/ml Sens 94% Spé 91% Infection de nécrose Mortalité x3 Diagnostic Clinique PCT Rau 1997 Gut Olah 2005 Hepatogastroenterology Sensibilité 75% Spécificité 83% TDM Faisceau dargument Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie Rau 1997 Gut

15 Flore = flore digestive des patients (E Coli++) Staphylocoque ; levures Infection : Antibiothérapie

16 ATB probabiliste Bonne pénétration Mauvaise : aminosides Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème, Métronidazole Absence dATB préalable Imipénème Quinolones Céfotaxime + Metronidazole ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie) Imipénème + Vancomycine + Fluconazole Conf Expert SFAR SRLF 2004 Buchler 1992 Gastroenterology Bassi 1994 Antimicrob Agents Chemother

17 ATB prophylaxie Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

18 Les études randomisées, double aveugle, contre placebo Ciprofloxacine + Metronidazole Isenmann 2004 Gastroenterology Meropenem Dellinger 2007 Ann Surg Dellinger 2007, Ann Surg

19 Traitement instrumentaux Infection de nécrose = DRAINAGE Chirurgical Radiologique Endoscopique Nécrose stérile : SABSTENIR Rau 1997 Worls J Surg PANTER Trial 2006 BMC surg

20 Pancréatite biliaire Diagnostic Score de Blamey âge>50ans sexe féminin ALAT>2N Phosphatase alcaline>2,5N amylasémie>13N Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien PEC spécifique Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructif PA grave : SE PEUT être réalisée < H72 Blamey 1983 Ann Surg Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol

21 Conclusion Où hospitaliser : Réanimation si défaillance dorgane Surveillance +++ si terrain à risque Nutrition Entérale > Parentérale Sonde Naso Jéjunale Infection Rechercher encore et encore Ponction puis ATB et drainage Pas de prophylaxie Sphinctérotomie que si calcul enclavé


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