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DESC réanimation médicale Fèvrier 2008 SUSSET Vincent Anesthésie-Réanimation Saint-Etienne Complications respiratoires en chirurgie digestive.

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1 DESC réanimation médicale Fèvrier 2008 SUSSET Vincent Anesthésie-Réanimation Saint-Etienne Complications respiratoires en chirurgie digestive

2 Augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines) 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 3,5 à 4,1% Pedersen et al Acta Anaesthesiol Scand 1990 Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 Introduction Hétérogénéité dans la définition de ces complications cliniques / radiologiques / gazomètriques / spiromètriques

3 Complications Encombrement bronchique isolé Bronchospasme Surinfection bronchique / pneumopathie Inhalation liquide gastrique Difficulté de sevrage ventilatoire Embolie pulmonaire, OAP SDRA (transfusion massive, sepsis…) Complications chirurgicales Atélectasies disparaissant en H Localisation LIG>LID Radiologiques Cliniques Pas corrélation claire entre atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques Doganou et coll. Chest 1998 Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène

4 Physiopathologie

5 Effets de la chirurgie: volumes pulmonaires Jours postopératoires Changement de CV (%) superficielle (spinale) superficielle (abdo) abdominale haute abdominale basse thoracotomie Smetana NEJM 1999

6 capacité vitale diminue de 40 à 60 % après laparotomie sus-ombilicale de 20 à 40 % après laparotomie sous-ombilicale volume courant diminue de 25 % diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30 % s'établit en quelques heures / retour à la normale en l à 2 semaines Syndrome restrictif

7 Inhibition réflexe de la commande phrénique inhibition non liée à la douleur: analgésie satisfaisante, par administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas d'améliorer la fonction diaphragmatique en revanche interruption des afférences sympathiques, par analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux, améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique laparoscopie: dysfonction diaphragmatique si cholécystectomie non observé si cure de hernie Dureuil B et al; J Appl Physiol 1986 Simonneau G et al. Am Rev Respir Dis 1983 Mankikian B et al. Anesthesiology 1988 Erice F et al; Anesthesiology 1993 Dyskinésie diaphragmatique

8 Altération des centres respiratoires Morphiniques, hypnotiques… Hypoventilation alvéolaire: Vt 30% et FR 20% Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à lhypoxie et lhypercapnie Altération de la membrane alvéolo-capillaire Altération de lépuration muco-ciliaire Intubation endotrachéale Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé atélectasie de résorption Ventilation contrôlée Effets des drogues (barbituriques,morphiniques) Inhalation du liquide gastrique SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

9 douleur postopératoire chirurgie (site proche du diaphragme) anesthésie syndrome restrictif associant baisse de la CV et de la CRF modification du régime ventilatoire dysfonction diaphragmatique hypoventilation alvéolaire et constitution et/ou majoration d'atélectasies survenue de pneumopathie et d'hypoxémie remplissage vasculaire per-opératoire excessif altération de la membrane alvéolo-capillaire

10 Coelioscopie ? Altérations moins prononcées et de plus courte durée sur CV et CRF Schwenk, Arch Surg 1999 Milsom, J Am Coll Surg 1998 Karayiannakis, Br J Anaesth 1996 Dysfonction diaphragmatique moindre et seulement 24h Couture Anesth Analg 1994

11 Syndrome compartimental abdominal Hypertension intra-abdominale = mmHG. Meldrum DR Am J Surg 1997 Signes pulmonaires: tachypnée, diminution VT, augmentation des pressions dinsufflation. Ascension des coupoles diaphragmatiques, atélectasies des bases à la RP Chirurgie abdominale avec hémorragie per-/post- opératoire et packing (hémostase hépatique). Fermeture sous tension

12 Fréquence dobservation des différents signes cliniques lors du SCA. Signes rénaux 10% Signes pulmonaires 70% Signes circulatoires 50% Signes digestifs 10% Saggi BH, ACS, J Trauma 1998

13 Ann Intern Med Facteurs de risques

14 Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

15 Age: incidence 2,3 % 80 ans Sexe: prédominance masculine Malnutrition / perte de poids dans contexte carcinologique Score ASA 2 Anomalies métaboliques : Insuf rénale, hypopophosphorémie, hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie Tabagisme: augmentation transitoire du risque respiratoire si arrêt à moins de 2 mois de la chirurgie BPCO: risque élevé si VEMS 45 mmHg, si infection VAS, exacerbation crachats Asthme: risque de bronchospasme per et post-opératoire objectif peak flow > 80% théorique Warner Anesthesiology 1996 Facteurs de risque liés au terrain

16 Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

17 Type de chirurgie Thoracique et Abdominale haute +++ Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition) Type dincision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / transversales ( sous costale) Incidence des CRPO : résultats plus discordant Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée Durée dintervention: >3 h Sonde naso-gastrique Reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies Pedersen et al Facteurs de risque liés à la chirurgie

18 Facteurs de risque liés à lanesthésie Effet résiduel pachycurare (pancuronium) Anesthésie Générale Analgésie post opératoire (morphine IV) Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997

19 Ann Intern Med Stratégie de prévention

20 Prévention en préopératoire Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie Moller et al Lancet 2002 Traitement de lobstruction bronchique si BPCO ou Asthme 2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 Warner DO,. Anesthesiology 1996 Education respiratoire, manœuvres dexpansion pulmonaire, entraînement toux Smetana et al N Engl J Med 1999 Éviter les périodes à risque dexacerbation de BPCO et traiter les facteurs de décompensation

21 Prévention en per opératoire Éviter le pancuronium pancuronium vs tracrium (26% vs. 5%; P 0.001) Bloc résiduel 3 fois plus de complications pulmonaires (17% vs. 5%; P 0.02). Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Limiter la chirurgie à < 3 h Anesthésie péri-médullaire Préférer la coelioscopie Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992

22 Prévention en post opératoire Physiothérapie spirométrie incitative, ventilation volontaire profonde CPAP Utilisation limitée de la sonde nasogastrique Position assise, diminue le risque dinhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez lobèse Analgésie satisfaisante Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil Pas dindication à lalimentation parentérale ou entérale totale sauf si dénutrition sévère ou jeûne prolongé

23 Place de la péridurale ?

24 Ballantyne. Anesth Analg 1998

25

26 Analgésie et complications pulmonaires Chirurgie abdominale et thoracique Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148) Péridurale AL PaO 2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247) Péridurale AL + M Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998 Logas 1987, Jayr 1993

27 Anthony Rodgers et al. BMJ 2000 dans le groupe « péri/rachi » Réduction de la mortalité de 1/3 ainsi que: incidence des thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale Meta-analyse 141 études, 9559 patients,

28 Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postopératoire après chirurgie majeure Rigg JRA, Lancet 2002 Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis La péridurale réduit l incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02

29 Traitement curatif Pas de spécificité Insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire VNI ? ou ventilation mécanique traditionnelle ? SDRA: DV non contre-indiqué

30 Place de la VNI Préventif ? Curatif ?

31 CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE En préventif: VNI (VS-PEP +10 cmH2O) améliore loxygénation et diminue la durée de séjour après chirurgie de lanévrisme thoraco-abdominal (G2+). Si rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord abdominal haut: VSPEP: diminution intubation, PNP, sepsis (G2+) Conférence de consensus Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de linsuffisance respiratoire aiguë CPAP / spiromètrie incitative après cholécystectomie par laparotomie amélioration CRF et réduction atélectasies Stock et al 1985 Kindgen-Miles et al 2005 Squadrone et al 2005

32 CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE En curatif: VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) diminue le taux dintubations et la morbidité de lIRA postopératoire (G2+): indiquée si absence dinterfèrence avec la recherche et la prise en charge dune complication chirurgicale Conférence de consensus Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de linsuffisance respiratoire aiguë étude prospective randomisée VNI versus oxygénothérapie chez 40 patients en IRA postopératoire groupe VNI: diminution intubation (20% vs 70%), morbidité (20% vs 50%), mortalité (20% vs 50%) et durée de séjour en réanimation Antonelli et al 2000

33 Complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) manifestation 1 cas /2 par une IRA traitement = reprise chirurgicale la prise en charge de lIRA ne constitue quun traitement symptomatique Sutures digestives hautes = prudence (ex : chirurgie de loesophage) insufflation dair intra-digestif si pressions élevées (>20 cmH2O) privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à laide inspiratoire quil faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O Sonde gastrique fuites systèmes de rotules étanches à évaluer sonde gastrique au sac plusieurs interfaces à tester pour chaque patient Particularités et limites de la VNI en post-opératoire Samir JABER, Boris JUNG, et al

34 Spécificité de la chirurgie oesophagienne

35 Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries / 60% mortalité globale Moins de 5% de mortalité dans séries récentes Walsh NEJM 1996 Lewis-Santy : double abord : thoracotomie, laparotomie Anastomose thoracique + curage mediastinal Akiyama : Triple abord avec anastomose cervicale Sous-carénaire voire épidermoïdes Sweet : abord unique

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37 Traumatisme poumon ventilé : volotraumatisme Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion Atélectasies contraintes mécaniques et résorption 13 à 27% des patients / 71% mortalité Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) SDRA Schilling BJA 1998 Tandon BJA 2001 Section récurrent Trouble déglutition Diminution du réflexe de toux Désunion anastomotique Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) Hémothorax, chylothorax, pneumothorax Complications chirurgicales Ventilation mono-pulmonaire

38 Kinésithérapie de préparation Education Support nutritionnel Pré opératoire Limiter volotraumatisme : petits volumes Limiter FiO2 Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) Analgésie péri-médullaire Antibioprophylaxie Per opératoire Analgésie multimodale / APD Extubation précoce Mécanique ventilatoire: kiné, mobilisation, VNI Prévention inhalation Post opératoire Stratégie de prévention

39 Conclusion « Réhabilitation précoce » Chirurgie à risque!

40 Réhabilitation précoce Préparation préopératoire et recherche des facteurs de risques Anesthésie optimale et réversible (APD) Chirurgie peu invasive, préférer la coelioscopie Eviter les drains dont la SNG Traiter les NVPO Analgésie postopératoire multimodale: AINS, kétamine, … et APD Kinesithérapie, déambulation et nutrition précoces Euvolémie et hydratation VNI

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